文档介绍：规范书写手术护理记录单
通过护理文件规范书写文件的学****手术室全体护理人员就当前手术护理记录单中存在的一些常见问题和书写通病,展开讨论。详细分析了手术室护理记录中潜在的一些法律问题,并且根据其客观原因进行整改,制定出较为合理的书写方案。
常见问题:
1、格式错误:在目前存档的护理病历中,居中,涂改,缺、漏项,仍然是现在导致书写格式错误的主要问题之一。
2、记录差池:一些手术护理记录单上的手术名称、部位、时间等,常常与实际施行的操作有出入,与麻醉记录单上的内容不一致。
3、内容缺失:如传统的手术护理记录模式,有许多术中特殊的诊疗措施与护理活动尚不能在手术护理记录单上得以完整的体现。
4、法律意识淡薄:由于护理人员对护理文件所起到的法律作用及其书写的严谨性尚且概念模糊,对于法律的“举证”意识还没能够很好的认识,而不能真正起到确切的法律写实效果。
整改措施:
1、规范书写格式
统一制定的手术护理记录单的书写格式,明确规定手术护理记录单一律用蓝黑墨水的钢笔填写。要求字迹工整、清晰,无涂改、错别字现象;每行从左到右顶格书写,打钩者:位置确定为被选文字第一个字的左上角;认真填写纸张页码,保持其整洁、完好。无污渍,缺、漏项…若有个别文字写错现象,只允许在写错的文字上予以两杠,不得信手涂、改、刮……
2、真实准确,医护一致
准确填写手术护理记录单。根据实际施行手术部位的名称、时间、方式…等,分别与手术医生在术前、书中、术后认真进行核实,与麻醉记录单仔细核对,以确保手术护理记录内容的真实准确,医护一致。在护理记录中,始终注意内容确切、数据正确、单位标准,并使用医学术语进行简明扼要地描述整个医疗事件。
3、健全内容,提高内涵
对于一些如;对病人肢体雪运阻断、术中血液制品的输入等较重要的诊疗操作。遵照惯常思维,常常是护理记录过程中易被忽略的细节,更谈不上详细的观察与记录,而不能真实客观地反映出整个手术过程中的护理实效。
鉴于此类现象,我们重新评估了手术患者的身心状况与护理需求,审核了现有外在条件及所能达到的护理目标;制定了详细的电动自血带术中使用注意事项与观察记录方法,精确了术后带回病房的血液制品的质、