文档介绍：护理记录单书写规范 哈医大一院心脏大血管外科 重症监护病房王琳
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本节课内容:
一、护理文书的定义 二、护理文书包括哪里内容 三、护理文书作为病历组成部分,为什么可以复印 四、护理文书的重要性体现在哪几个方面 五、结论
六本科室的重护单要求
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一、护理文书的概念:护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。
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二、护理文书的组成:护理文书作为病历的重要组成部份,包括体温单、医嘱单及护理记录单。
  鉴于各省的具体情况,医嘱单又包含了长期、临时医嘱单或执行单等;护理记录单包括一般护理记录单、危重护理记录单、手术护理记录单及专科护理记录单等。
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三、护理文书为什么可以复印
  国务院制定的《医疗事故处理条例》已于2002年9月实施,《条例》第十条规定从法律上明确了护理文书是病历的重要组成部分,病人可以复印、复制,作为护患双方举证的依据。
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四、护理文书的重要性:1、护理文书是护理人员在护理过程中形成的书面记录。具体说是护理人员对病人的病情观察和实施护理的原始文字记载,记载了病人接受治疗的全过程,体现了病人病情的演变,具有重要的法律意义,对解决医疗事故有不容置疑的举证责任。2、通过护理记录单既可以直接反映护士的观察能力和专业水平,又是评价护理质量高低的客观依据。3、它还为护理科研积累资料、是临床教学的良好素材。 其中最重要的一点就是护理文书是医疗纠纷和举证倒置的证据。
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五、什么是举证责任倒置
  举证倒置是指当事人提出的主张,由对方当事人否定其主张面承担责任的一种举证的分配形式。换句话说,通常情形下本应由提出主张的一方当事人(一般是原告)就某种事由不负担举证责任,而由他方当事人(一般是被告)就某种事实存在或不存在承担举证责任,如果该方当事人不能就此举证证明,则推定原告的事实主张成立的一种举证责任分配制度。
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六、通过案例来说明护理文书记录的重要性
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例子1、某科在一位危重病人的抢救过程中,护士执行抢救操作后,没有及时填写医嘱执行时间(虽与抢救结果无因果关系),病历封存后,病人家属认为抢救时,抢救药可能没有打进去,增加了处理问题的复杂性。医护人员频频被招至法庭当被告。
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例子2、患者试敏,护士未记录,患者突然死亡,病历中没记载,无法证明试敏的事实。虽与死亡无关,但无法解释护士是否为患者提供医疗服务,为此案件增加了不必要的麻烦。
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