文档介绍：受理编号:浙卫放申( )第号
受理日期: 年月日
浙江省放射诊疗许可申请表
申请项目
医疗机构(盖章)
申请日期
浙江省卫生厅制
填写说明
填写此表前,请认真阅读有关法律、法规及申报受理的规定。
申请表等申报文书资料可从“浙江卫生监督信息网”上下载,“一览表”可以附页,其他不得擅自修改,否则无效。
申请材料应使用A4规格纸张打印(中文使用宋体小4号字,英文使用12号字),申报的各项内容应真实、完整;申请材料的复印件应当清楚并与原件一致;申报资料一式三份,其中原件1份,复印件2份;逐页加盖申报单位行政章或骑缝章。
凡文字前后有“□”者,应当选择与申请内容相符的“□”内打“√”。
医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写,医疗机构名称、地址和法定代表人应与执业许可证或营业执照完全一致。
射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流(mA)和电压(kV)、加速器线束能量等主要性能参数。
非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定,工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。
“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。
对于籽粒插植治疗,在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。
浙江省放射诊疗许可证申请表和放射诊疗设备清单,放射防护用品和监测仪器清单需同时提交电子版本。
浙江省放射诊疗许可申请表
医疗机构名称
法定
代表人
地址
邮编
联系人
电话
传真
机构
总人数
放射工作人员数
申请
许可
项目
放射治疗□
立体定向(X刀)治疗□
立体定向(γ刀)治疗□
医用加速器治疗□
质子治疗□
中子治疗□
其他放射治疗项目□
钴-60机治疗□
后装治疗□
深部X射线机治疗□
敷贴治疗□
重离子治疗□
核医学□
PET影像诊断□
CT-PET影像诊断□
SPECT影像诊断□
γ相机影像诊断□
γ骨密度测量□
籽粒插植治疗□
放射性药物治疗□
其他核医学诊疗项目□
介入放射学□
DSA介入放射诊疗□
其他影像设备介入放射诊疗□
X射线影像诊断□
X射线CT影像诊断□
CR影像诊断□
DR影像诊断□
其它X射线影像诊断□
乳腺X射线影像诊断□
普通X射线机影像诊断□
牙科X射线影像诊断□
提交资料
□1、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》(复印件)
□2、大型医用设备配置许可证明文件复印件(属于配置许可管理的放射诊疗设备)
□3、《放射工作卫生许可证》或《辐射安全许可证》复印件
□4、放射诊疗专业技术人员一览表及其任职资格证书复印件
□5、放射诊疗质量控制与安全防护专(兼)职管理人员和管理制度、放射事件应急