开远市红十字会无偿捐献遗体(器官).doc

文档介绍：编号:
开远市红十字会无偿捐献遗体(器官)
登记书
申请人姓名:
家庭住址:
通讯地址:
联系电话:
邮政编码:
登记日期: 年月日
申请书
我志愿在身后无偿捐献自己的遗体(器官),帮助他人,奉献社会。
申请人姓名
性别
籍贯
(照片)
出生年月
民族
身份证号
单位
详细住址
电话
捐献类别
遗体□肾□心□肝□肺□眼角膜□
健康状况(若患有疾病,请如实注明疾病名称):
申请人捐献意愿:

申请人签字盖章:
年月日
委托书
委托人: 受托人:
委托人志愿无偿捐献自己的遗体(器官),委托受托人全权处理捐献有关事宜。受托人自愿接受上述委托。

委托人签字盖章:
受托人签字盖章:
受托人通讯地址: 邮政编码:
受托人联系电话:
申请人亲属(直系)同意申请人意见,签字盖章:
姓名
与申请
人关系
性别
年龄
工作单位及联系电话
签名

开远市红十字会意见:
年月日
申请人备注事项:
说明
、清晰。
。
、电话改号或其他原因需变更原登记内容,务请及时与登记机构联系。
,请受托人或家属及时通知开远市红十字会。
,请受托人或家属务必第一时间通知开远市红十字会,以便及时完成申请人遗愿。
、梅毒、乙肝、丙肝,恶性肿瘤、白血病等,不能捐献。