文档介绍：申请编号:受理编号:申请时间:受理时间:《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第十九条规定,在许可证有效期届满前,可填写本申请书,直接办理延期手续。,也可以通过互联网下载,用钢笔、签字笔填写,字迹应清晰、工整。、申请时间、受理编号、受理时间由发证机关填写。,填写企业名称、企业情况、企业自我评估意见和企业意见,不填写煤矿名称、煤矿情况栏目的内容。,填写煤矿名称、煤矿情况、煤矿自我评估意见和煤矿意见,并填写煤矿上级企业情况和企业意见。、地址应与工商注册信息一致。。《煤矿企业安全生产许可证实施办法》第十九条规定的安全生产条件,在自我评估意见结论一栏中填写评估结果。“以上信息及所提交的文件、资料、图纸真实、有效,符合安全生产许可证延期条件。”,主要负责人使用钢笔、签字笔签字,单位盖章;通过许可证申办网站填报的,打印后由主要负责人签字,单位盖章。企业情况名称主要负责人姓名注册地址邮政编码原安全生产许可证编号煤矿情况名称主要负责人姓名注册地址邮政编码原安全生产许可证编号企业或煤矿申请延期自我评估意见项目内容结论严格遵守有关安全生产和职业病防治的法律法规和本实施办法未因存在严重违法行为纳入安全生产不良记录“黑名单”管理接受安全生产许可证颁发管理机关及煤矿安全监察机构的监督检查未发生生产安全死亡事故煤矿安全质量标准化等级达到二级及以上煤矿意见主要负责人(签字)单位盖章年月日企业意见主要负责人(签字)单位盖章年月日