客户 健康状况登记表.xls

文档介绍：客户健康状况登记表
客户编号:
姓名: 英文名: 联系电话: 性别: 年龄: 职业:
身高: cm 体重: KG (标准体重指数: □过轻□正常□超重□轻度肥胖□中度肥胖□重度肥胖)
客户健康概况序号名称症状治疗情况
1 面部色泽
2 皮肤颜色
3 过敏
4 内分泌
5 血压
6 血脂
7 中风
8 血糖
9 糖尿病
10 心脏
11 肝功能
12 肿瘤
13 甲亢
14 甲减
15 肠胃
16 伤口
17 旧疾
自觉不适症状□常出皮疹□干咳无痰□咳嗽□乏力□喝水多□尿色重□体重减轻□胸痛□头痛□头晕□心慌□眼皮肿□关节痛□皮下肿块□牙出血□胸闷□头昏□多餐□记忆力明显减退□听力下降□小便不适□失眠□多尿□腹泻□皮肤瘙痒□经常感冒□胃部不适□气短□骨痛□耳鸣□其他不适症状:


饮食****惯三餐□定时□不吃早餐□不定****惯吃夜宵(夜宵食物: )
口味□喜甜□喜酸□喜咸□喜清淡□喜麻辣□喜油重□素食
食物喜欢吃(常吃): □肉□鱼其他:
不喜欢吃(少吃或不吃):
生活****惯吸烟□否□是(每日根) □已戒
饮酒□否□是
每天睡眠时间□八小时以上□六至八小时□四至六小时
体育锻炼情况□基本不锻炼□偶尔锻炼□经常锻炼小时/周
锻炼形式□轻度活动(如打太极拳、散步等)
□中度活动(如跳交际舞、打门球、骑车等)
□重度活动(如打篮球、羽毛球、长跑、游泳等)
□其他:
体检次数□一年一次□半年一次□三个月一次
日常工作工作强度□繁重□一般□轻松
工作压力□很大□较大□一般
工作时间小时/日
节假日□能休息□部分时间能休息□基本不能休息
工作环境
美容保养平时去美容院□是(一周次) □否
常做的美容项目□脸部保养□SPA □精油排毒□按摩点穴□瘦身□