文档介绍：膝关节骨性关节炎的阶梯治疗
306医院骨科  全军脊柱外科中心 博士  张建党
  
       膝关节骨性关节炎(Osteoarthrosis,OA),又称为膝关节增生性关节炎、退行性关节炎、老年性关节炎、肥大性关节炎等,是老年人常见的一种膝关节病。它是以膝关节软骨退行性变引起的、以关节边缘骨质增生为主,累及软骨及软骨下骨质、滑膜、关节囊等关节重要结构的慢性关节炎性疾病。在病理学上,该病以裂隙、病灶性侵蚀性软骨损害、软骨丢失和结构破坏、软骨下骨硬化、骨囊肿和关节边缘骨赘形成为特征。在临床上主要表现为膝关节疼痛和不同程度的功能障碍,部分有关节肿胀、积液,严重影响患者的生活质量。55岁人群以上X线片有膝OA表现者约60%,其中35%--50%有临床表现。
病因
原发性OA的病因目前尚未完全明了,一般认为与以下因素有关:①年龄:从中年到老年,随年龄增长,常发生关节软骨退行性变,关节多年积累性劳损是重要因素。②性别:男女均可受累,但以女性多见,尤其是闭经前后的妇女。说明该病可能与体内激素变化有关。③体重因素:肥胖和粗壮体型的人中发病率较高。体重超重势必增加关节负重,促成本病发生。Felson报道体重在10年内虽只减轻5kg,也能减少膝OA的危险因素达50%。④关节损伤和过度使用:任何原因引起关节形状异常都可改变关节负荷的传送,对关节软骨面局部的负荷和磨损增加可造成OA。⑤骨密度:当软骨下骨小梁变薄变硬时,其承受压力的能力下降。因此骨质疏松者OA发病率较高。
诊断
一般根据病人的症状、体征以及影像学表现等进行诊断。症状有疼痛、僵硬、活动障碍、关节不稳定性等,体征有关节活动范围减小、关节积液、骨性肿胀、活动弹响、畸形等,影像学表现有关节间隙狭窄、骨赘形成、软骨下骨板硬化等。X线检查至今仍为骨性关节炎的诊断、分类、分期之基础。
治疗原则
    我国目前临床对骨性关节炎的治疗是参照美国风湿病学会(1995年)提出的骨性关节炎治疗指导原则,治疗目的是控制疼痛、保持关节的活动功能,提高患者的生活质量,强调非药物治疗,对乙酰氨基酚作为一线治疗药物,无效的可改用其他N S A I D如奈普生。2000年该原则进行了修订,强调了选择性环氧化酶抑制剂II(COX-II)在治疗中的作用。
一般治疗   包括健康教育,提高患者对危险因素的认识,提倡健康的生活和健身方式;关节保护性措施,即防止关节过度运动和过度负重;物理疗法,多适用于膝关节骨性关节炎的慢性期,可选用多种理疗形式,包括热敷、电疗、磁疗、红外线、水疗、矿泉浴、泥疗、蜡疗及离子导入法等;加强患肢功能锻炼,增加关节活动范围和相关肌力的锻炼。
药物治疗  
当前,治疗OA最常用的仍是药物治疗,治疗药物主要分为改善症状和改变病情两类药物。
非特异性药物   包括对乙酰氨基酚、非选择性NSAID(吲哚美辛、布洛芬或芬必得、萘普生、吡罗昔康、扶他林等)、选择性COX-II抑制剂(倾向性抑制剂:美洛昔康、依托度酸、萘丁美酮、尼美舒利、洛索洛芬钠;特异性抑制剂:塞来昔布、罗非西布)、止痛剂等。有些人认为药物治疗会带来很多副作用,甚至会上瘾,从而放弃了这一最方便简单的治疗手段。一般来讲,严格在医生指导下用药,完全可以放心。
特异性治疗药物
透明质酸关节腔注射   利用透明质酸(hyaluronic