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医疗质量核心制度考核方案
一、核心制度释义:
按照医院管理年考核细则和江苏省卫生厅《医院评价标准与细则》,医疗质量核心制度主要是:首诊负责制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、技术准入制度、临床用血审核制度等。
1、首诊负责制度
首诊科室是指患者来院就诊的第一个科室,该科室接诊医师为首诊医师。首诊负责制是指首诊医师不得以任何理由拒绝诊治患者,应热情接待,详细检查,认真书写病历和各种检查申请单,提出诊断和处理意见。
门诊患者经分诊台、挂号后到相关科室就诊,首诊医师应以对患者高度负责的精神,详细询问病史,精心进行诊治。如首诊医师经诊查判断患者病情属其它科疾患,应给予认真处理,耐心解释,介绍患者到他科就诊。
如遇到诊疗有困难或涉及多学科的患者,首诊医师应先完成病历记录和体格检查,及时请上级医师进行指导,并请专科会诊,必要时报告门诊办公室、医务科、业务和行政总值班及时组织疑难病会诊。
首诊医师邀请其它科室会诊时,被邀请科室应安排高年资医师及时参加会诊,将会诊意见向首诊科室医师交代,并做病历记录,必要时协助首诊科室进行诊治。
病情涉及到两科以上的患者如需住院治疗,应按照“专病专治”原则根据患者的主要病情收住院,如有争议由门诊办公室主任根据病情决定,科室不得拒收患者。在未确定接受科室前,首诊科室医师要对患者全面负责。
门、急诊一线医师无权将患者转院,如患者病情确需转院治疗,必须经上级医师诊查患者,并报告门、急诊主任和总值班,危重病例报告医务部,同意后方可转院。转院前必须与接诊
医院取得联系和同意,正常工作时间通过医务科联系,节假日、夜间通过行政总值班联系。患者生命体征不平稳、或在转院途中可能出现生命危险时,不得转院。
急诊患者经挂号后到相关诊室就诊(危重或特殊患者,应先入抢救室救治后挂号)。护士应对患者基本情况和生命体征进行检查,对于危重患者应在医师到来之前给予基本抢救处理(如吸氧、开放静脉、吸痰、监护等)。
首诊医师到岗时限要求:急诊室有固定医师的科室立即接诊患者,急诊室会诊医生10分钟内到位。
如首诊医师经诊查患者后判断确实为其它科疾患,亦应按第一条要求书写病历,做必要的检查和处理,尤其对于危重抢救患者,首诊医师必须及时实施抢救措施,之后提请有关科室会诊或申请转科,并及时补记抢救记录,在确定转往科室,应安排医护人员护送,至有关科室当面交接患者情况后方可离开。
,将患者生命安全放在第一位,以医院整体利益为重,通力协作,严禁在患者及家属面前争执、推诿。
2、三级查房制度
共性要求
(1)对住院患者要有固定医师负责,实行住院医师、主治医师、主任(副主任)医师三级负责制。查房一般在上午进行,上级医师查房,下级医师必须参加。主任(副主任)医师查房每周至少1次,主治医师查房每日1次,住院医师对所管患者每日至少查房2次。(2)查房前医护人员要做好准备工作,如病历、X线片、各项有关检查报告及所需用的检查器材等。查房时要自上而下逐级严格要求,认真负责。经治住院医师要报告简要病历,当前病情并提出需要解决的问题,主任或主治医师根据情况做必要的检查和病情分析,并下达指示。
(3)对疑难、危重等特殊患者,住院医师应随时观察病情变化并及时处理,必要时可请主治医师、主任(副主任)医师查看患者,协助处理。
(4)护理查房每周进行1次,由护士长组织护理人员检查护理质量,结合实际教学,研究解决疑难问题。
查房内容:
主任(副主任医师)要解决疑难病例、危重患者和审查新入院患者的诊断和治疗计划;决定重大手术和特殊检查治疗;抽查医嘱,病历和护理质量;听取医师、护士对诊疗和护理的意见;对下级医师、进修医师和实****医师进行必要的教学和培训工作;定期做学术讲座,介绍本学科专业领域的新进展和新成果。
主治医师查房,要求对所管病人分组进行系统查房,尤其对新入院、危重、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论;检查病历并纠正其中错误记录;检查医嘱执行情况和治疗效果,提出进一步处理意见;主治医师对危重、疑难患者和遇到重大问题时(如决定患者会诊、转院、出院等)及时向本组副主任医师或科主任请示、汇报。主治医师或主治医师以上医生参加交代病情及手术签字;听取医师和护士的反映;倾听病员的陈述;了解病员病情变化并征求对饮食、服务的意见。
住院医师查房:重点在新入院、危重、疑难、待诊断、手术后病人;巡视一般病员;验收、分析并粘贴各种化验和检查单;提出进一步检查和治疗