医疗纠纷人民调解协议.doc

文档介绍：人民调解协议书
X医调字(201x)第xx号
当事人甲方:XXX,男,XX市XX镇XX路XX号。
身份证号码:XXXXXXXXX
委托代理人:XX,女,XXX之妻,XX市XX镇XX路XX号。
身份证号码:XXXXXXXXX
当事人乙方:XXXX医院
法定代表人:XXX 职务:XXX
委托代理人:XXX 职务:XXX
纠纷简要情况:
XXX年XX月XXX日XXX(男,XX岁)因“XX”入院。XXXXXXXXX(治疗过程),甲方认为乙方在治疗中存在过错,产生争议,双方申请调解。
经调解双方自愿达成如下协议:
一、乙方一次性赔偿甲方残疾(死亡)赔偿金、医疗费、营养费、护理费、误工费、后续治疗等费用共计人民币(),其中(￥元)已由医院支付;
二、本协议经双方签字、市医调会盖章后生效。本纠纷为一次性调解终结,今后双方无涉;
三、付款方式:乙方一周内一次性支付给甲方,市医调会予以监督;
四、本协议一式伍份,甲乙双方各执壹份,市医调会壹份,市卫生局贰份。
甲方代表(签字): 乙方代表(签字):
参加调解人签字: 调解员签字:
XX市医疗纠纷人民调解委员会
二○XX年X月XX日