文档介绍：病史概述:
患者,余良云,男性,76岁,退休,因发热、咳嗽、咳痰、神志障碍10余天,再发加重伴气促4天入院。入院体查:T38℃,P99次/分,R42次/分Bp170/86mmHg,神志呈浅昏迷状,双侧瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射迟钝,口唇发绀,呼吸急促,双下肺呼吸音粗,可闻及散在痰鸣音及极少量干性罗音,双下肢稍浮肿。骶尾部有一2×3cm2 不明压疮,辅助资料:我院CT示肺部改变,考虑肺部感染,胆囊结石,头颅CT示皮层下动脉硬化型脑病,血气示:PH , Pco2 , P02 33mmHg HCO3 18mmol/l BE- ,SO2 70%,血生化示: k+,Na+150mmol/l,BUN(尿素氮),Cr(血肌酐),GLU(血糖): WBC ×109/L、N(中性粒细胞) %、L(淋巴细胞)%;心电图示窦性心动过速,I度房室传导阻滞,T波异常,右房增大。
入院诊断:1、肺部感染
2、2型糖尿病
3、高血压病(3级)极高危组
4、脑梗塞后遗症期
5、低钾高钠血症
诊疗计划:
1 完善三大常规,肝肾功能,血气,痰培养+药敏等相关检查。
2应用哌拉西林抗感染,予以氨茶碱、地塞米松解痉平喘、盐酸溴已新化痰,沐舒坦雾化吸入化痰,雷米替丁(6月22号停止)护胃于补液等对症处理。
3告病危,监测生命体征Q1H,记24小时出入量
4胰岛素6U皮下注射于早、中、晚餐前,KCL20ml注入Q4 h.
4予以留置胃管(于24号拔出)尿管
5请心内科、神经内科会诊。
6月21日入院当天:检查结果回报: N %、 %,提示感染;血气分析示 PH , Pco2 P02 36mmHg HCO3- BE- ,SO2 %,提示代谢性碱中毒、Ⅰ型呼吸衰竭;凝血功能正常;肝功能示:TB(总胆红素) DB(直接胆红素)14umol/l稍偏高,考虑感染可能性大;电解质示K+ Na+; Cr185umol/l提示肾功能不全,考虑糖尿病肾病可能性大;CRP(C反应蛋白),提示感染,且疾病处于活动期。因无法进食,大小便失禁,予以留置导尿管胃管,予以鼻饲补钾。
护理诊断:
1清理呼吸道无效:与患者意识障碍导致咳嗽无效,不能咳嗽有关
2体温升高:与感染有关
3潜在并发症:感染性休克
4潜在并发症:糖尿病***症酸中毒
清理呼吸道无效 相关因素:与患者意识障碍导致咳嗽无效,不能咳嗽有关
预期目标:患者意识改变,能咳出痰液
1)环境:维持合适的室温(18-20℃)和湿度(50% -60% )以充分发挥呼吸道的自然防御功能,注意通风。
2)饮食的护理:给予高蛋白、高维生素、足够热量的饮食,每天饮水1500ml以上,足够的水分可以保证呼吸道粘膜的湿润和病变粘膜的修复,利于痰液的稀释和排出。
3)雾化吸入和胸部叩击
4)机械吸痰:每次吸引的时间少于15s两次抽吸的时间大于3min吸痰动作要迅速、轻柔,在吸痰前、中、后适当提高吸入氧的浓度,避免吸痰引起的低氧血症,严格无菌操作,避免呼吸道交叉感染
5)用药的护理:遵医嘱给予抗生素、化痰的药物,静滴
口服、雾化吸入,掌握疗效和不良反应。
 评价:患者神志清楚,能回答问题,但吐词不清,无明显气喘、咳嗽、咳痰
体温升高 相关因素:与感染有关
预期目标:患者的体温维持在正常范围
1)降温:可采用物理降温或药物降温的方法。
2)    休息:休息可减少能量的消耗,有利于机体的康复。需室温适宜、环境安静、空气流通等。
3)    饮食:给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质食物。提高机体的抵抗力。给病人多喂水,每日2500-3000ml,以补充高热消耗的大量水分,并促进***和代谢产物的排出。
4)    保持清洁与舒适:①加强口腔护理,应保持口腔清洁:②加强皮肤护理,退热期往往大量出汗,应随时擦干汗液,更换衣服和床单,防止受凉,保持皮肤的清洁干燥,对于长期持续高热卧床者,要注意防止压疮的发生。7)    加强病情观察:观察体温,并观察其热型及临床过程,伴随症状、治疗效果等
8)    用药的护理:遵医嘱使用抗生素,观察疗效和不良反应。 
评价:℃,未出现高热现象
潜在并发症 相关因素:感染性休克
预期目标:患者感染得到有效控制,未出现休克
1)病情监测:a生命体征,有无心率加快、脉搏细