文档介绍：入院记录
姓名:
朱雪华
性别:
女
年龄:
37岁
民族:
汉族
婚姻状况:
未婚
出生地:
广东省陆河县
职业:
在职干部
入院日期:
2013-2-21 11:00
病史陈述者:
患者本人
记录日期:
2013-2-21 21:20
发病节气:
雨水
主诉:反复头晕、头痛数月加重伴胸闷2天。
现病史:缘患者数月前劳累后出现头晕头痛,严重时伴恶心呕吐,天旋地转,无肢体偏瘫,在家私人诊所处理有好转,症状反复,今日伴胸闷,无胸痛,无耳鸣,无肢体偏瘫,无咳嗽,无二便失禁等,于今日来我院门诊诊治。为求进一步诊治,由门诊拟“颈椎病”收入院。入院时症见:精神稍差,胸闷心悸、头晕头痛,无恶心欲呕,无咳嗽,无抽搐,无肢体乏力,无发热恶寒,无汗出,无腹胀腹痛,无肢体麻木震颤,无耳鸣耳聋,无口干口苦,双下肢无浮肿,纳眠可,二便调。
既往史:否认高血压、冠心病病史,无肝炎,肺结核等传染病史。无手术史。否认药物、食物过敏史。预防接种史不详。
个人史:出生生长于原籍,生活环境可,无到过疫区停留。否认有工业粉尘,放射物接触史,无冶游史。吸烟日约1包,无饮酒等不良嗜好。
婚育史:未婚,家人体健。
月经史:16
家族史:否认家族遗传病史。
望、闻、切诊
神识清,精神一般,面色如常,双目有神,口唇指甲无紫绀,形体适中,自主体位。语声清亮,气息均匀,无异常异味闻及。毛发浓密,尚有光泽,皮肤欠润泽,肤色无异常,无斑疹。头颅大小形态正常,白睛不黄,鼻翼无扇动,耳轮红润不枯。咽部色泽红润,未见乳蛾。项部对称,无瘿瘤瘰疬。胸部扁平,虚里搏动应手,腹软无癓瘕痞块,无青筋暴露。脊柱四肢无畸形,双下肢无浮肿,爪甲润泽。二阴未查。二便调。舌胖,苔腻,脉滑。
体格检查
T. ℃
神志清楚,精神一般,营养中等,发育正常,自动体位,查体合作,能写字交流,记忆力、定向力、计算力下降。全身皮肤及巩膜无黄染,浅表淋巴结未触及肿大,双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏,双眼震颤(-),伸舌居中,咽无充血,双侧扁桃体无肿大,气管居中,甲状腺无肿大,颈软,无抵抗。胸廓对称,双肺呼吸音粗,未闻及干湿罗音,心界正常,HR80次/分,律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软,无压痛及反跳痛,肝脾肋下未及,肝区无叩痛,墨菲氏征(
—),肾区叩击痛(-),无移动性浊音,肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形,双下肢无浮肿,生理反射存在,病理征未引出,四肢肌力及肌张力正常。
辅助检查:县人民医院生化检查:颈椎X光:颈椎病,心电图:S-T段改变。
诊断:
中医诊断:眩晕(痰瘀互结)
西医诊断:颈椎病
住院医师:彭新才
首次病程记录
2013-2-21 11:30
患者朱雪华,女性,37岁,以“反复头晕、头痛数月加重伴胸闷2天”为主诉,于2013-2-21 11:00由门诊拟“颈椎病”收入院。
病例特点:
1、中年女性,以“反复头晕、头痛数月加重伴胸闷2天”为主诉收入院。
2、入院时症见:精神稍差,胸闷、心悸、头晕头痛,无恶心欲呕,无咳嗽,无恶心呕吐,无抽搐,无肢体乏力,无发热恶寒,无汗出,无腹胀腹痛,无肢体麻木,无耳鸣耳聋,无口干口苦,双下肢无浮肿,纳眠可,二便调。
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