文档介绍：处方的书写
从四个方面讲述处方书写规范
《处方管理办法》
处方评分细则(湖南省卫生厅《病历书写规范与管理及病例医疗质量评定标准》)
特殊药品处方开具和处方量规定
举实例
处方管理办法
第一章总则
第二章处方管理的一般规定
第三章处方权的获得
第四章处方的开具
第五章处方的调剂
第六章监督管理
第七章法律责任
第八章附则
处方管理办法
卫生部第53号令
于2006年11月27日经卫生部部务会议讨论通过,自2007年5月1日起施行。
处方
是指由注册的执业医师和执业助理医师(以下简称医师)在诊疗活动中为患者开具的、由取得药学专业技术职务任职资格的药学专业技术人员(以下简称药师)审核、调配、核对,并作为患者用药凭证的医疗文书。处方包括医疗机构病区用药医嘱单。
处方的监督管理
卫生部负责全国处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理
县级以上地方卫生行政部门负责本行政区域内处方开具、调剂、保管相关工作的监督管理
处方内容
前记医院全称,门诊或住院号,处方编号,年、月、日,科别,病员姓名、性别、年龄,疾病诊断
正文处方的主要内容需有“R”标记; 药品名称,剂型、规格及数量,用药方法及医师签字
后记审方人签字,配方人签字,检查核对人签字,发药人签字,药价;
处方书写规则
(一)患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整,并与病历记载相一致。
(二)每张处方限于一名患者的用药。
(三)字迹清楚,不得涂改;如需修改,应当在修改处签名并注明修改日期。
(四)药品名称应当使用规范的中文名称书写,没有中文名称的可以使用规范的英文名称书写;医疗机构或者医师、药师不得自行编制药品缩写名称或者使用代号;书写药品名称、剂量、规格、用法、用量要准确规范,药品用法可用规范的中文、英文、拉丁文或者缩写体书写,但不得使用“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。
(五)患者年龄应当填写实足年龄,新生儿、婴幼儿写日、月龄,必要时要注明体重。
(六)西药和中成药可以分别开具处方,也可以开具一张处方,中药饮片应当单独开具处方。
处
处方书写规则
(七)开具西药、中成药处方,每一种药品应当另起一行,每张处方不得超过5种药品。
(八)中药饮片处方的书写,一般应当按照“君、臣、佐、使”的顺序排列;调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方,并加括号,如布包、先煎、后下等;对饮片的产地、炮制有特殊要求的,应当在药品名称之前写明。
(九)药品用法用量应当按照药品说明书规定的常规用法用量使用,特殊情况需要超剂量使用时,应当注明原因并再次签名。
(十)除特殊情况外,应当注明临床诊断。
(十一)开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。
(十二)处方医师的签名式样和专用签章应当与院内药学部门留样备查的式样相一致,不得任意改动,否则应当重新登记留样备案。
处方书写规则
药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位:重量以克(g)、毫克(mg)、微克(μg)、纳克(ng)为单位;容量以升(L)、毫升(ml)为单位;国际单位(IU)、单位(U);中药饮片以克(g)为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位;溶液剂以支、瓶为单位;软膏及乳膏剂以支、盒为单位;注射剂以支、瓶为单位,应当注明含量;中药饮片以剂为单位。