文档介绍：病例环节质量评价标准(非手术科室)
科别姓名性别年龄床号住院号
入院
日期
住院
天数
经治医师
医师类别
诊断病例分型 A B C D
项
目
序
号
评价点
优
良
劣
病历书写
1
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入院记录24小时内完成、规范书写
主诉简明、现病史完整规范
各病史清楚、体检齐全、有专科重点、规范记录
首次病程记录8小时内完成、内容齐全、有记录时间
病人入院48小时内有上级医师查看
病情记录体现三级查房、有记录、体现上级医师的指导意见和水平
病程记录反映病情变化、有分析判断及记录时间
疑难、重症病例有讨论、抢救有记录
疑难病例及时会诊、参加会诊人员有层次、有记录
转出(入)有记录
患者知情告知要点明确、有签名
特殊检查、治疗有患者知情同意意见(并以现场调查加以评价)
病历其他项目规范书写、有上级医师修改、有签名
是
是
是
是
有
体现
有
有
及时、有
有
明确、有
有
规范、有
缺小项、1处不规范
不简明、不规范
部分不全、不规范
部分不全、无时间
有查房但记录不全
有查房但频次数缺1次、记录意见不完善
欠分析、无记录时间
讨论意见<2人、以组内查房代替科内讨论
会诊时间>48小时、会诊意见不完善
不按时记录、记录不完整、内容缺1项
不完整、要点不明确
同意书内容不完善
项目不规范、修改不完善
缺大项、*涂改严重、*拷贝式书写、
# 24小时未完成或不是经治医师书写。
重要病史不完整、*伪造、主诉不符合实际
阳性或重要阴性体征遗漏、无专科重点、
*伪造
*不在8小时完成、#无记录、或不是经治医师书写。
48小时内无上级医师查看(主治24小时内无查看)
*缺三级查房、查房频次缺2次以上、记录未能体现上级医师的指导意见和水平
危重症者不按规定记录未能反映病情变化、*伪造
*无抢救记录或记录不及时、无科内或科间讨论、无结论性意见
会诊时间>48小时以上、会诊无指导性意见、*延误诊断
*无记录、内容缺2项以上
*无告知意见记录、无签名
*缺知情同意书
缺2个以上项目、无上级医师修改、无签名
临床诊疗
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主要诊断依据描述清晰、有鉴别诊断
诊疗计划体现个体化、有针对性
有辅检报告支持诊断
血、尿常规化验及时
输血前5项检查齐全
无滥用检查项目、辅检结果有分析、有处理意见
专科用药具有针对性、无滥用药品现象
一、二线抗生素使用符合规范和原则
清晰、有
有
有
<24小时
齐全
无、有
有、无
不充分、无鉴别诊断
不完善、针对性不强
缺项、报告不及时或
描述不详细
>24小时但≤48小时
缺小项
针对性不强、处理欠佳
有缺陷、针对性不强
有缺陷、剂量、方法、联用不当
*诊断错误、诊断名称与ICD10不相称
公式化书写、无针对性、*拷贝式书写
报告不准确、无签名、无复核痕迹、
*缺重要辅检
无血尿常规医嘱或>48小时报告
缺两项以上
无针对性、无分析、无处理、*滥检查
无针对性、*有明显滥用药
*违反抗菌素使用原则
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