文档介绍：医疗机构静脉用药调配中心现场评估申请表
医疗机构名称:
医疗机构等级:
所在科室:
静脉用药调配中心负责人:
联系人:
联系电话:
申请日期:
年月日
广东省药学会制
静脉用药调配中心现场评估申请表
医疗机构名称
申请机构地址
运营时间
年月
申请部门名称
所在科室
设置地点
总面积(m2)
调配范围
门诊调配有□无□住院调配有□无□
急诊调配有□无□其他调配有□无□
承担住院病人床位数(张)
调配输液总量
(瓶、袋/日)
人员情况
负责人学历
专业技术职称
药学专业技术人员总数
本科以上
5年以上调配
副高以上药师
主管药师
药师
护理专业技术人员总数
本科以上
5年以上临床
副高以上护理师
主管护理师
护士
仪器、设备
生物安全柜
(A2、B2分别填写)
数量(台)
型号
生产企业
超净工作台
(水平式、垂直式
分别填写)
数量(台)
型号
生产企业
洁净环境与条件
采风口周围30米内易造成的污染源无□有□
两套独立空调系统是□否□
温度、湿度、气压等监测设备和通风换气设施无□有□
温度
普/肠外营养室 0C
相对湿度
普/肠外营养室%
抗生素/危害药品室 0C
抗生素/危害药品室%
抗生素、危害药品调配间与二次更衣室压力差
帕
营养药品调配间与二次更衣室压力差
帕
各功能室净化级别
一次更衣室、洗衣洁具间是否达到十万级标准是□否□
二次更衣室是否达到万级标准是□否□
超净操作台/生物安全柜是否达到百级标准是□否□
药品储存
设置区域
冷藏区域无□有□阴凉区域无□有□常