医院（诊所）.doc

文档介绍：*******医院(诊所)
定制义齿查验记录
产品名称
规格型号
生产企业
义齿数量
牙位号
产品编号
设计单号
接收日期
查验人
查验日期
备注
*******医院(诊所)
定制义齿使用记录
产品名称
规格型号
生产企业
义齿数量
牙位号
产品编号
接收日期
安装日期
患者
电话
医师
记录人
备注
*******医院(诊所)
首次定制义齿生产企业审核记录
生产企业名称
注册地址
生产地址
联系人
电话
营业执照
有□无□。如有,编号
医疗器械生产企业许可证
有□无□
如有,许可证号
许可证有效期至
生产范围
医疗器械产品注册证
有□无□
如有,注册证号
注册证有效期至
注册产品名称
注册证有效期至
注册产品名称
注册证有效期至
注册产品名称
审核意见
,未发现有其它违法违规行为,拟同意确定为合格定制义齿生产企业□;
□或过期□,或发现有其它违法违规行为□,拟确定为不合格定制义齿生产企业□。
审核人: 年月日
核准意见
□;
□。
核准人: 年月日
备注
须定期对生产企业的资格条件进行审核,防止企业证照过期无效。如企业证照有变更或换发,需要求企业及时提供新的证照。
******有限公司
定制义齿随货同行单
产品名称
规格型号
产品编号
义齿数量
设计单号
定制单位
送货人
签字: 年月日
收货人
签字: 年月日
备注
本单一式两份,收发双方各一份,注意保存。