文档介绍：《临床麻醉学》胸科手术的麻醉
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《临床麻醉学》
第十七章胸科手术的麻醉
第一节剖胸和侧卧位对呼吸循环的影响
一、剖胸所引起的病理生理变化
1、剖胸对呼吸的影响
(或胸部开放性外伤)后,如病人仍自主呼
吸患侧胸膜腔负压消失,肺组织弹性回缩导致患侧
肺组织萎缩达50%。
缺氧性肺血管收缩(HPV)
这是一种代偿机制,代偿是有限度的,此种机制
受血管扩张药及麻醉药的抑制。
所以开胸后肺萎陷导致患侧肺通气血流比值失
调,肺静脉血掺杂,增加肺内分流。
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“反常呼吸”
概念:剖胸侧肺的膨胀与回缩动作与正常呼吸时完全相反
“摆动气”
概念:在反常呼吸时往返于两侧肺之间的气体称为“摆动
气”摆动气相当于无效腔气体,可导致缺O2及CO2蓄积,摆
动气量的大小与胸壁的开口成正比,反常呼吸的严重程度与
摆动气量及气道阻力成正比。
开胸后大气压使纵隔推向对侧(健侧)的现象称纵膈移
位。
开胸后、呼吸时纵隔随着健侧肺内压的变化而来回摆动称
纵隔摆动。
纵隔的移位和摆动会对呼吸和循环造成不利的影响。
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2、剖胸对循环影响的原因:
①剖胸侧胸腔内负压的消失在一定程度上减少了
腔静脉的回心血量:②剖胸侧肺的萎陷使该侧肺血
管的阻力增加,可减少流向左心房的肺静脉血量;
③纵隔摆动特别是剧烈的摆动时使上、下腔静脉随
心脏的摆动而来回扭曲,致使其静脉回流间歇性地
受阻,造成回心血量减少;④此外,纵隔摆动时对
纵膈部位神经的刺激也易引起反射性血流动力学改
变,严重时可致心脏停搏;⑤剖胸后通气功能的紊
乱、通气/血流比值失调导致的PaO2降低或(和)
PaCO2增高,均可诱发心律失常。
3、剖胸后,体热和体液的散失增加
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二、侧卧位对呼吸生理的影响
1、清醒自主呼吸时,重力使卧侧(下侧)肺血
增加,重力使下侧膈肌抬高,下侧膈肌收缩功能加
强,下侧肺的通气增加,可基本保持肺通气/血流
比值(VA/Q)基本不变。
2、全麻下侧卧位,膈肌收缩功能的加强受到抑
制、而卧侧肺血仍然增加,因卧侧肺内分流增多,
而非卧侧肺无效腔增大。
全麻机械通气下,上侧肺更易膨胀,VA/Q进一
步增大,通过术者对剖胸侧肺适当压迫,使部胸侧肺
萎陷能改善VA/Q比值,也能更好地显露手术视野。
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第二节麻醉前评估与准备
胸科手术麻醉的危险性及术后的心肺并发症较一般手术
高。
术后肺部并发症是全身麻醉后最常见的并发症,围手术期
死亡原因第二:肺部并发症多见的原因:①术前并存肺部疾
病;阻塞性、限制性②切除部分正常的肺组织③手术操作损
伤正常的(残余的)肺组织④切口疼痛
一、麻醉前评估
(一)一般情况评估
吸烟、年龄超过60岁、肥胖、手术范围大、手术时间长
(>3h),都是引起术后肺部并发症的风险因素。
吸烟的害处:①血内碳氧血红蛋白(CO-Hb)含量增加,使氧离解曲线左移。②气道分泌物多,易激惹③抑制支气管上皮细胞纤毛运动。
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(二)临床病史及体征
应着重了解呼吸系统方面的情况:①有无呼吸困难,如有,
应了解其发作与体力活动的关系,严重程度,能否自行缓解
等;②有无哮喘,其发作及治疗情况;③有无咳嗽,干咳表
示大气道的激惹,如持续存在则可能为气管或主支气管受
压所致。如有呛咳,则应警惕肺内感染扩散或气道受阻而致
肺不张;④有无咯痰,咯痰量及其色泽、气味如何,如经抗
感染治疗而痰量仍未减少,应警惕恶性肿瘤的可能性;⑤有
无胸痛,胸痛的部位、疼痛程度、性质、持续时间及与呼吸
的关系等;⑥有无吞咽困难,严重的吞咽困难可导致病人营
养不良或恶病质,梗阻的食管上端可扩大而潴留食物和分
泌物,在病人神志丧失时可致返流。
体检:1、有无紫绀、杵状指
2、胸壁运动、有无气管移位
3、肺心