参保单位工伤事故备案表.doc

文档介绍：参保单位工伤事故备案表
单位代码
单位名称
单位地址
发生时间
年月日点
证明人姓名:
证明人联系电话:
发生地点
死亡人数:
重伤人数:
轻伤人数:
事故简要经过
姓名
性
别
身份证号码
伤害分析
受伤
(亡)
程度
入住医院
入院诊断
受伤部位
受伤性质
致害物
伤害方式
不安全状态
不安全行为
单位联系人:
联系电话:
单位盖章:
说明:请各单位认真填写;本表一式三份,一份由单位保存,一份由工商保险经办机构保存,一份由劳动保障行政部门保存,入院诊断必须与医院的诊断相符。