文档介绍：广州市社会保障(市民)卡申领登记表
类别: 登记表编号:
单位名称:
(照片回执区)
本人同意使用此照片作为社保(市民)卡照片
(如同意,请在□中打“√”)。
如果此处没有照片,或者您不使用此照片制作社保(市民)卡,请前往社保(市民)卡定点照相馆拍摄社保(市民)卡照片,并将照片回执粘贴在本区域。
申领人基本资料
资料更正栏
姓名
性别
证件类型
□□□□
证件号码
出生日期
民族
以下资料由申领人填写(仅用于为持卡人提供服务)
文化程度
□大专以下□大专□本科□硕士□博士
婚姻状况
□未婚□已婚□其它
工作状况
□就业□退休□离休□失业
□无业□退职□从未就业□其他
联系电话
住宅:( )- 办公:( )- 手机:
办公地址
市区路
部门:
邮编:
住宅地址
市区路
房
邮编:
邮寄地址
□□
市民电子邮箱
为了让您享受到更好的个性化服务,我们将为您开通免费使用的实名制市民电子邮箱,详情请见背面简介。
签名和确认:
本人已认真阅读并了解《广州市社会保障(市民)卡申领规则》(详见背面),保证本表填写资料属实,并自愿遵守社会保障(市民)卡申领规则的各项规定。
申领人签名:
年月日
(身份证复印件粘贴处,不得超出本框)
经审核,以上资料真实无误
(单位盖章确认)
单位代码|_1_|_2_|_0_|_0_|_0_|_0_|_2_| 类别代码| 0 | 8 | 1 |
制表单位:广州市市民服务和社会保障卡管理中心 Tel:83366288 . 制表日期: 年月日
广州市社会保障(市民)卡申领规则
广州市社会保障(市民)卡(以下简称社保(市民)卡)是遵循中华人民共和国劳动和社会保障部的统一规划,由广州市政府面向广州地区发行的多功能智能IC卡,目前已开通医疗保险、医院诊疗卡、住房公积金查询、养老金查询等应用功能。社保(市民)卡以“一卡多用”为目标,还将逐步开通社会保险、劳动就业、医疗卫生、金融支付等多方面的政府和社会服务。
第一条申领登记
1.《广州市社会保障(市民)卡申领登记表》是申领社保(市民)卡,以及申请使用社保(市民)卡应用功能和享受配套服务的开户资料,请申领人认真核对并提供真实有效的资料,使用钢笔或签字笔清晰、端正地填写,因申领人所提供的个人资料不清晰、不完整或错误所造成的一切损失由申领人本人承担。
(1)申领人应仔细核对申领登记表“申领人基本资料”栏中姓名、性别、证件号码等五项基本资料。如核对正确无误,则无须填写对应的“资料更正栏”。若资料有误,请先联系单位社保经办人前往社会保险经办机构办理资料变更手续,然后在“资料更正栏”中对应的位置填写正确的资料。
(2)申领人须提供本人的身份证(或护照、军官证)复印件,裁好并粘贴在“身份证复印件粘贴处”,粘贴时请不要超出框外。
(3)如申领登记表上已打印了本人的照片(该相片来自广州市公安局二代居民身份证数据库),申领人可直接选择打“√”确认使用该照片制作社保(市民)卡。如照片回执区未打印照片或申领人不使用该照片制作社保(市民)卡,则申领人须自行前往社保(市民)卡定点照相馆拍摄社保(市民)卡相片,并将相片回执沿虚线