文档介绍：冀卫医字〔2007〕87 号
河北省卫生厅
关于印发《河北省医疗机构住院病历书写
规范细则》和《河北省医疗机构门诊病历书写质
量评估标准(试行)》的通知
各市卫生局,华北石油管理局卫生处,武警河北省总队卫生处,
省直各医疗单位:
为进一步加强医疗机构病历管理,提高病历书写质量,依据
《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和卫生部《医疗机
构病历管理规定》、《病历书写基本规范(试行)》等法规和规定,
省卫生厅组织专家制定了《河北省医疗机构住院病历书写规范细
则》和《河北省医疗机构门诊病历书写质量评估标准(试行)》,
现印发给你们,请结合工作实际,遵照执行。执行中的问题和建
议,请及时反馈省卫生厅医政处。
同时,为进一步提高医务人员病历书写质量,我厅还组织专
家编写了住院病历书写参考范本,以供参考。
二○○七年十一月二十二日
主题词:医院管理病历规范标准通知
河北省卫生厅办公室 2007 年 11 月 23 日印
(共印 200 份)
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河北省医疗机构住院病历书写规范细则
第一章基本要求
第一条病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、检验、切片、影像等资
料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
第二条病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获
得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。病历书写应遵循客观、真实、准
确、及时、完整的原则。
第三条病历书写中涉及到日期记录,统一采用公历制,按“年、月、日”顺序书写,例如
“2006-8-28”,时间记录书写采用 24 小时计时制,如“上午 8 点记为 8 点,下午 8 点记为 20 点”;
涉及到度量衡单位,均采用法定计量单位,书写时一律采用国际符号;涉及疾病分类,均按照国际
疾病分类 ICD-10;涉及到手术、操作分类按 ICD-9-CM-3。
第四条病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、
疾病名称等可以使用外文。
第五条住院病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写。门(急)诊病历和需复写的资料可以使用
蓝或黑色油水圆珠笔书写。一份病历或一种记录不得使用两种以上的颜色的笔书写。
第六条病历书写应当文字工整,字迹清晰,表述准确,语句通顺,标点正确。书写过程中出
现错字时,应当用双横线划在错字字体上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
第七条病历书写应当由相应资格的医务人员书写并签名。实****医务人员、试用期医务人员、
进修医师(尚未得到进修医院批准获得独立执业资格者)书写的有关记录,如“日常病程记录”应
及时由本院具有执业医师资格的带教医师审阅、修改并签名。进修医师书写病历必须经接受进修的
医疗机构认定后方可书写病历。乡镇医疗机构的病历书写可根据情况需要由执业助理医师书写。
第八条本院上级医师应及时审查、修改下级医师书写的病历。修改时,应在需要修改的部分
划双横线,并保持原记录清晰可辨,在其上方填写修改内容。如果上方无空隙填写修改内容时,可
以在就近的空白处填写,并注明修改日期和修改人员签名。修改用笔和书写用笔一致。
2
第九条因抢救急危患者,未能及时书写病历的,参加抢救的医务人员应当在抢救结束后 6 小时
内据实补记,并注明补记时间。医、护记录应当准确、一致。
第十条对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的医疗活动(如特殊检查、特殊治疗、手
术、实验性临床医疗等),应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时,应当由
其法定代理人签字;患者不会写字或因病无法签字时,应当由其近亲属签字,没有近亲属的,由其
关系人签字;为抢救患者,在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下,可由医疗机构
负责人或者被授权的负责人签字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的,应当将有关情况
通知患者近亲属,由患者近亲属签署同意书,并及时记录。
第十一条计算机书写、打印病历要求。
(一)计算机书写、打印病历要符合卫生部《病历书写基本规范(试行)》要求。
(二)格式要符合《河北省医疗机构病历表格样表》要求。包括字体、字号,页眉、页脚,页
码位置等。
(三)必须用 A4 纸打印。
(四)计算机书写的病历记录,要求在书写完毕时即刻打印并手工签名。
(五)各类计算机打印的报告单必须有检查者的手工签名。
(六)手写病历和计算机打印病历可以并存。
第二章住院病历书写要求及内容
第十二条住院病历内容包括住院病案首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、
医学影像检查资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同