文档介绍：护理个案
上海市交通大学医学院
2004级夜大护理专业本科甲班
0405078 陈美华
实****单位:上海市黄浦区中心医院
指导老师: 李明川
完成日期:2009年4月20日
病人入院评估单
姓名:苏瑶瑛科别:乳腺科病区:十三床号:13325 住院号:071197
一般资料
姓名:苏瑶瑛性别:女年龄:61岁职业:无民族:汉婚姻:已婚籍贯:上海文化程度:高中宗教信仰:无
联系地址:上海南汇区芦潮港农场农场新村14号501室
联系电话:**********
入院时间:2009年3月6日9时30分入院方式:步行
入院诊断:右乳腺癌(CT1N0M0)
主诉:发现右乳肿块3天
现病史:患者于入院前3天无意中发现右乳有一肿块,肿块生长较快,有疼痛,无红肿,无乳头溢液,无外伤史。遂至我院就诊,查B超示双乳小叶增生,右乳实性团块,为进一步治疗,门诊拟“右乳癌?”收住入院
既往健康史:否认“肺炎,结核,伤寒”等传染病史
否认手术史,外伤史
否认青霉素过敏史,否认其他药物过敏史
预防接种史不详
否认激素,洋地黄,抗肿瘤药物应用史
否认输血史
家庭健康史:否认家族性遗传性病史
生活状况及自理程度
营养/代谢型态
基本膳食:普食,三餐每日,近期体重变化:下降
睡眠/休息型态
睡眠:正常
排泄型态
排便:正常排尿:正常
健康感知/健康管理型态
寻求促进健康的信息:有《有乳腺癌治疗,护理,预后方面的知识》
活动/运动型态
自理:全部
活动能力:全部,自如
心理社会方面
自我感知/自我概念型态
情绪状态:焦虑
心理反应:焦虑
角色/关系型态
就业状态:退休
角色问题:无
社交:孤独感
应对/应激耐受型态
住院顾虑:有
适应能力:解决问题
对现实的态度:正确面对现实
价值/信仰型态
宗教信仰:无
护理体检
般体检
T:37°C P:77次/分 R:19次/分 BP:16/9Kpa
意识状态:清醒营养状态:良好面容表情:正常
体位:自动四肢活动:正常脊柱:正常
步态:正常
专科检查
双乳对称等大。双乳表面无发红、水肿、溃破,浅表静脉无曲张。橘皮征(-)。双乳头无凹陷、无溢液。于右乳外侧扪及一肿块,约2×2cm大小,质地硬,无压痛,表面不规则,边界不清,与胸大肌无粘连,活动可,与皮肤无粘连,酒窝征(-)。与双乳扪及散在细小软结节。双腋下和锁骨下未扪及肿大的淋巴结。
重要的辅助检查结果
B超示双乳小叶增生,右乳实性团块
病程:
)右乳行楔切除术2)右乳癌改良根治术,术后胸壁及腋下各置一引流管接负压吸引
诉伤口疼痛,一般情况可,引流畅
。
住院病人护理程序单
姓名:苏瑶瑛病区:十三床号:13325 住院号:071197
日期
主要护理诊断
护理目标
护理措施
护理评价
停止日期
恐惧:
与
1..住院环境陌生
,
有关
睡眠形态紊乱:与
1恐惧有关
病人能说出引起恐惧的原因
病人恐惧感减轻
病人能正确采用对待恐惧的方法
病人家属能配合做工作
病人能讲述有利于促进睡眠的方法
对病人的恐惧表示理解,鼓励病人表达自己的感受,并耐心倾听病人说出恐惧的原因
向病人介绍病室环境,负责医师和护士及病友情况
介绍有关的治疗及预后
减少和消除引起恐惧的医源性相关因素
说明手术的安全性及必要性,帮助病人树立战胜疾病的信心
根据病人的兴趣和可能,鼓励病人参加一些可增加舒适和松弛的活动,如呼吸练****做气功、听音乐等
对患者的进步及时给予肯定和鼓励
介绍有关术后形体修饰的方法,如佩戴假乳房,恢复其形态美观,增强其自信心
了解病人的家庭情况,指导家属做好病人的心理疏导,注意给予病人关心和心理支持
创造有利于睡眠的休息环境
尽量满足病人以往的睡眠****惯和入睡方式
病人能表达自己的感受,恐惧程度较轻
病人能使用有利于促进睡眠的方法,主诉睡眠比较充足
3治疗的影响
有关
清理呼吸道无效:相关因素
1呼吸道炎症引起粘稠分泌物增多
,不敢用力咳嗽
,咳嗽反射减弱
疼痛:
相关因素:
手术创面大
局部加压包扎
患肢活动能力减弱:相关因素:
病人主诉睡眠比较充足
病人呼吸道通畅
病人能有效咳出分泌物
病人未发生肺部感染