预防艾滋病宣传干预服务记录.doc

文档介绍：预防艾滋病宣传干预服务记录
服务机构

服务时间
年月日( 时分至时分)
服务地点

服务对象

本次服务主要形式(在具体形式项上打上√)
①一般外展干预;
②外展形式的针具交换活动;
③外展形式***维持治疗相关活动(不包括流动***治疗活动);
④同伴教育员活动;
⑤其他形式(需注明)____________________________ 。
本次服务主要内容(在具体内容项上打上√)
;
: ①安全套发放②安全套宣传;
(集中、单独)开展艾滋病自愿咨询检测(VCT):
①检测前咨询②检测后咨询③宣传艾滋病VCT ④检测转介服务;
:①性病咨询②性病治疗的转介服务③性病知识宣传
:注射器发放(新) 支,回收(旧) 支;
:①***咨询②***服药心理支持;
:①干预前份; ②干预后份;
(具体):____________________________ 。
干预人数
人,今年1月1日至今首次接受宣传干预服务人。
现场采血
人份。
发放宣传材料等情况
发放宣传材料(材料名称: )共计份;
发放《艾滋病免费咨询检测卡》份;
发放安全套只;
发放其他物品(名称), 份。
关键人物签名:
联系电话:
本次服务活动小结(主要成效、存在问题及下次改进计划等)

工作队负责人(签名):
工作人员(签名):