文档介绍：柳州市“医院管理年”活动一级医院
评价办法和评价标准

医院管理年活动(第三周期)评价办法和评价标准说明
一、《柳州市“医院管理年”活动(第三周期)一级医院评价办法与评价标准(试行)》(以下简称“评价标准”)是结合我市的实际情况,在第一、二周期评价标准的基础上作适当的修改而成。
二、“评价标准”分为医院管理、医疗管理(含医疗、感控、护理)、医疗服务与医德医风管理三大部分。设定工作目标与重点要求共21条,评价标准与评价要点46款,分值为500分。其中医院管理4条10款计200分,医疗管理13条25款计235分,医疗服务与医德医风管理4条11项计65分。
三、评分原则:根据各项评价办法进行评分,当扣分超过该项分值时,以扣完该项分值为准。
四、“医院管理年”活动验收标准如下:1. 总分≥450分为“优秀”;2. 400分≤总分<450分为“合格”;3. 总分<400分为“不合格”。
医院管理年活动评价办法和评价标准
工作目标与
重点要求
评价标准与评价要点
分值
评价办法与评分标准
第一部分:
医院管理(200分)
第一条: 115分
依法执业、规范行医
1. 按照卫生行政部门核准的诊疗科目执业,开设产科和产前诊断、计划生育手术业务的,应获得《母婴保健技术服务执业许可证》,严禁超范围执业;外设门诊及医疗点有当地卫生行政部门的设置审批和执业登记注册;未经自治区卫生厅审批,不得以“中心”等冠名;非营利性医疗机构不得将医疗场所、科室对外出租、承包,不得与社会团体、公司或个人合作合资办科室或项目。
2. 专业技术人员具备相应岗位的任职资格,从事产前诊断、计生服务、助产技术人员应持有《母婴保健技术考核合格证》,不得超范围执业。严禁使用非卫生技术人员从事诊疗活动;区内、外异地行医的医务人员要办理有关执业变更。
。
4. 使用的设备、药品、试剂、医用卫生材料符合要求,有“三证”(即生产企业许可证、产品经营许可证、医疗器械注册证或产品合格证、消毒器械还应有卫生许可证),无过期或劣质物品。
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、设置医疗机构批准书、母婴保健技术服务执业许可证。对照医院所有开展的科别、诊疗中心、其它医疗业务范围,凡超范围、超诊疗科目行医的,每发现一项扣2分;未经审批擅自冠以“中心”等任命的,每起扣2分;有出租、承包等行为不得分,不得评优;未在医院醒目位置(门诊或住院大厅)悬挂医疗机构执业许可证的,扣2分。
2. 抽查人员花名册、排班表及相关执业、资格证书。发现聘用非卫技人员执业不得分;区内、外异地行医的医务人员未办理有关执业地点变更的每人扣3分(会诊除外)。超范围执业,每人扣2分。
、门诊日志等。未健全传染病登记制度扣2分;报告卡不规范、不及时报告1例各扣1分;漏报一例扣3分。4. 现场抽查药库或药房抽查相应药品的“三证”,。证件不全每起扣2分,有过期劣质物品、药品每种扣4分。
5. 违规一起扣5分。
工作目标与
重点要求
评价标准与评价要点
分值
评价办法与评分标准
5. 严禁发布虚假医疗广告、无证广告。
第二条:40分
医疗制度健全并落实。
,结合医院的实际情况,健全医院规章制度、诊疗规范、操作常规和人员岗位职责并执行。
,特别是核心制度,并切实组织学习和贯彻执行。(医疗核心制度是:首诊负责制、三级查房制、疑难危重病例会诊与讨论制、术前讨论制、手术分级管理制、死亡病例讨论制、三查七对制、值班交接班制、病历书写与管理制、处方书写与管理制、病人知情同意制)。
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、人员岗位职责、诊疗规范、操作常规,缺1项扣2分;操作常规、工作流程针对性不强、执行不到位每一科一项扣1分。
,缺1项扣1分,1项制度落实不到位扣2分;提问医务人员5人对相关职责和医疗制度的知晓情况,1人回答不正确扣2分,回答不全扣1分。
第三条:15分
建立健全院、科二级质量管理组织,建立工作绩效的考核评价机制,实施全程全员医疗质量管理与持续改进,保障医疗和服务安全。
8. 医院必备的质量管理与改进组织组成合理,职责与权限清晰,每年召开工作会议不少于2次,研究质量改进意见,有记录。质量管理组织能切实对医疗质量进行监督,建立质量控制信息月反馈制度,认真落实整改措施,并为加强医院质量管理提供决策依据;医院要建立质量评价长效管理办法,把质量管理效果与经济利益挂钩。(质量必备组织指:医疗质量管理委员会、病案管理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、输血管理委员会)
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、工作制