兽医师执业证注销申请表.doc

文档介绍：兽医师执业证注销申请表执业兽医师资格证书编号A0**********身份证号310***************姓名张三手机号码138********兽医师执业证书编号沪兽医师000号原执业机构上海市××宠物诊所执业机构法人李四联系电话138********注销原因√变更受聘的动物诊疗机构中止兽医从业活动满两年连续两年未报告执业活动其他附件材料√拟注销的执业兽医证书√兽医师执业证注销申请表√离职证明(原工作单位出具)√退工证明(辖区社保主管部门出具)兽医师意见本表由兽医师本人填写,信息真实、有效。变更从业单位的,兽医师与原执业机构经协商达成一致,解除劳动关系并完成退工手续,现向原注册机关申请注销兽医执业证书。证书注销后,直至在新的工作单位重新取得执业证书前,不得从事诊疗活动。签名:张三××××年××月××日原注册诊疗机构意见盖章签章:××××年××月××日