文档介绍：中国缺血性卒中/TIA 二级预防指南2014 延安大学附属医院神经内科高学军前言缺血性卒中和短暂性脑缺血发作(transientischemicattack,TIA)是常见的脑血管病类型,我国脑卒中亚型中,近70%的患者为缺血性脑卒中。最新数据显示,%。有效的二级预防是减少复发和死亡的重要手段。为了规范中国脑血管病二级预防临床实践,中华医学会神经病学分会脑血管病学组的专家对2010年二级预防指南进行了更新修订。目录危险因素控制口服抗血小板药物在非心源性缺血性卒中/TIA二级预防中的应用心源性栓塞的抗栓治疗症状性大动脉粥样硬化性缺血性卒中/TIA的非药物治疗其他特殊情况下脑卒中患者的治疗指南指导的二级预防药物依从性危险因素控制1、高血压2、脂代谢异常3、糖代谢异常和糖尿病4、吸烟5、睡眠呼吸暂停6、高同型半胱氨酸血症1、年龄2、性别3、家族史可预防不可预防危险因素控制——高血压高血压是脑卒中和TIA最重要的危险因素。在近期发生过缺血性脑卒中的患者中,高血压的诊断率高达70%。,但高血压的知晓率、治疗率及控制率均较低(%,%%)。相关研究——降压减少卒中反复?第1个证实脑卒中二级预防降压治疗有效性的随机对照试验(RCT)是我国开展的脑卒中后降压治疗研究(Post-strokeAntihypertensiveTreatmentStudy,PATS),该研究入选5665例近期发生TIA或小脑卒中(包括出血性和缺血性)的患者,完全随机法分为吲达帕***组和安慰剂组,平均随访24个月,结果显示吲达帕***组的再发脑卒中率显著低于安慰剂组(%%),脑卒中复发的相对风险降低30%,提示对于我国以高钠型为主的高血压人群,利尿剂有显著预防脑卒中复发的作用。早期培哚普利预防脑卒中复发研究(PerindoprilProtectionAgainstRecurrentStrokeStudy,PROGRESS)再次证实控制血压在脑卒中二级预防中的有效性相关研究——降压目标值?2009年的一项荟萃分析证实了降压治疗可以显著降低脑卒中和TIA的再发风险,且收缩压降低越多,降低脑卒中复发风险的效果越显著。目前,国际指南多推荐缺血性脑卒中或TIA患者的降压目标为<140/90mmHg(1mmHg=)。但对于不同病因的缺血性脑卒中或TIA患者,降压的目标值确定尚缺乏依据。相关研究——小血管病变所致的腔梗血压低于130mmHg更有益皮质下小卒中的二级预防(SecondaryPreventionofSmallSubcorticalStrokes,SPS3)研究入组了3020例腔隙性梗死患者,随机(非盲法)分为目标收缩压<130mmHg与130~149mmHg两组,尽管两组间的脑卒中年复发风险差异无统计学意义,但收缩压<130mmHg组患者的脑出血比例大幅减少,且两组间严重低血压的比例差异无统计学意义。安全性相似,提示对可能为小血管病病因的皮质下小梗死,控制收缩压<130mmHg可能更为适宜。相关研究—— 大动脉狭窄避免血压过低(140mmHg以下)支架和积极药物管理预防颅内动脉狭窄患者卒中复发(StentingversusAggressiveMedicalManagementforPreventingRecurrentStrokeinIntracranialStenosis,SAMMPRIS)研究中,对伴有症状性颅内动脉狭窄的缺血性脑卒中或TIA患者,无论颅内动脉支架治疗组和单纯强化内科治疗组均给予了强化降压治疗使收缩压降至140mmHg以下,单纯强化内科治疗组显示了更好的治疗效果。对于由颅内外动脉狭窄造成的低血流动力学原因导致的急性缺血性脑卒中或TIA,早期降压可能会加重脑灌注不足并引发脑卒中加重或脑卒中再发,但缺乏相关的临床研究证据。相关研究——何时降压?目前缺血性脑卒中或TIA急性期降压时机尚不明确最新公布的中国急性缺血性脑卒中降压研究(theChinaAntihypertensiveTrialinAeuteIschemicStroke,CATIS)探讨了发病48h内的缺血性脑卒中急性期(入院24h后)接受强化降压治疗,对14d内或出院时以及3个月的死亡率和严重残疾预后的影响,结果表明急性期强化降压组并无显著获益。尽管小血管病组表现出获益的趋势,但总体结果差异无统计学意义。这一研究提示在缺血性脑卒中急性期降压可能是安全的,是否有部分患者可以从急性期降压中获益,尚需更多的研究进一步证实。