文档介绍：医疗文书书写
病历书写规范
病历书写基本要求
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门(急)诊病历和住院病历。
病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
病历书写要客观、真实、准确、及时、完整。
住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水,门(急)诊病历的需要复写的资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。
病历书写应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。
病历书写要工整,字迹清晰。书写过程中出现错字时,应当用书写时的笔墨双线划在错字上,不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
病历应当按规定的内容书写,并由相应医务人员签名。
实习医务人员、试用期医务人员书写的病历,应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并签名。
进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。
出现在病历上的各级医师职称要以医院的正式聘任为准,上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病历的责任。修改时一律用红色墨水笔并在最后注明修改日期,签署全名,并保持原记录清楚、可辨。具体要求如下:
实习医师书写的完整病历,经其上级医师在全面了解病情的基础上作认真修改签字,每页修改3处以上的要实习医师重抄后再签名。
主治医师应及时审阅进修医师和住院医师书写的各项记录,每页修改5处以上或字迹潦草不可辨认的应令其重抄后才签名。
入院记录、首次病程记录、申请会诊记录、转科记录、抢救记录、死亡记录、出院(死亡)小结、死亡病例讨论记录等重要记录应有主治医师或以上医师签名。
正、副主任医师要经常督促检查病案质量,并对与自已有关记录亲自修改并签名。
因抢救急危患者,未能及时书写病历的,有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记,并加以注明。
诊断名称应确切、分清主次、顺序排列,主要疾病列于最前,并发症列于主要疾病之后,伴随疾病排列在最后。
诊断除疾病名称外,还应尽可能包括病因,疾病解剖部位和功能的诊断。