文档介绍：中医病历及医疗文件的书写
邢淑丽
天津中医药大学
2009年5月27日
实训课程
一、概述
(一)、病历的概念、种类
病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和,包括门诊(急)诊病历和住院病历。
一、概述
(二)、病历书写的概念
是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗和护理等医疗活动获得有关资料,并进行归纳、分析、整理,形成医疗活动记录的行为。
(三)、病历的意义

病历是保证病人得到正确诊断和治疗的先决条件之一,也是复诊、转诊、会诊等的重要资料。病历书写不准确、不及时,往往是造成误诊、误治的重要原因。
(三)、病历的意义
、处理医疗事故的事实依据
病历是解决医疗事故和纠纷、判定法律责任等事项的一种事实依据。我国有关处理医疗事故的办法规定,患者可复制有关病历作为证据使用。
(三)、病历的意义
、考察医务人员学术水平和工作态度的重要指标之一
病历书写的质量,直接反映医务人员的学术水平和工作态度,它既是考察医务人员工作质量、态度和业务水平的重要依据,也反映了医院的管理水平。病历建设是医院科学管理的一项重要内容。
(三)、病历的意义
医院的所有临床工作人员以及病人,均须对病历资料十分珍视,慎重保管,不可丢失。病历书写训练有助于促进医疗质量的提高,也是培养中医临床医务人员业务水平和科学态度的主要途径之一,是临床工作者必须训练的基本功。
(三)、病历的意义

病历是临床科研的宝贵资料,通过对大量病历内容的统计分析,可总结极有学术价值的科学资料。医案可提供诊断治疗、转归预后、流行病学、医学史等多方面资料,对研究各种方剂、药物的作用、主治、配伍、剂型等都有重要价值。
(三)、病历的意义

古代病历蕴涵着名医的学术思想与经验,给我们以启迪,其秀美的文笔可丰富中医词汇,可供借鉴,病历可训练辨证论治的技能,培养知常达变的本领。
(三)、病历的意义

病历是中医教学中理论联系临床最有价值的资料,对培养学生独立分析和解决实际问题的能力起着重要作用。因此,指导学生书写病历是教学中不可缺少的环节,也是学生临床实践的重要步骤之一。