文档介绍：郑州大学第一附属医院
化疗知情同意书
姓名: 性别: 年龄: 住院号:
姓名: 性别: 年龄:
诊断(拟诊):
拟行化疗方案:
:化疗作为治疗肿瘤的主要手段之一,已广泛应用于临床,并对多种肿瘤具有良好的疗效,部分肿瘤病人经过化疗可以得到根治,更多的病人经过化疗可以延长生存时间及改善生活质量。但是,不是所有病人都适宜于化疗,也不是所有肿瘤都对化疗敏感。
:化疗的不良反应随所有药物及病人的耐受能力而异,大多数为可逆性,停药或对症治疗后能缓解,极少数也可发生严重并发症,甚至死亡。另外化疗需要强大经济支持,如价格较昂贵的抗生素及对症支持治疗。化疗的副反应包括
(1)骨髓抑制:出现贫血,粒细胞减少,血小板减少,引起继发感染、出血,严重者有感染性休克、颅内出血或内脏出血等可危及生命。(2)胃肠道反应:主要有恶心,呕吐,腹泻,便秘,腹痛。(3)肝、肾功能损坏:原肝肾功能较差者及大量用药者可引起肝、肾功能衰竭,造成死亡。(4)出血性膀胱炎。(5)心脏毒性:多种药物可引起心肌炎、心脏传导异常,心功能衰竭,甚至死亡。(6)肺毒性:引起肺纤维化等,影响肺功能。(7)周围神经及中枢神经毒性:如肢端麻木、听力下降,平衡失调等。(8)应用激素可能出现股骨头坏死、消化道溃疡、出血、感染、激素面容、血糖升高、水电解质平衡紊乱等不良反应。(9)其他不良反应:脱发、色素沉着、粘膜炎、血栓静脉炎、局部组织坏死、过敏反应、流感样症状、肾上腺皮质机能减退、影响生育。(10)肿瘤对化疗不敏感。
:我们将通过讨论尽可能提供合理的化疗方案,以期达到最佳疗效,同时我们将避免、预防和积极处理化疗的毒副作用。
:在化疗中,病人应配合我们的检查和治疗。
医师签名:
上述说明已明知,同意化疗。
患者本人签字:
或代理人签名: 与患者的关系:
或单位负责人签名: 职务: 工作单位:
年月日