2017年护理不良事件分析.ppt

文档介绍：、护理不良事件的定义及分类不良事件定义:是指在护理过程中由于技术、服务、管理等方面的失误,所出现的不在计划中,无法预计到的或通常不希望发生的事件,通常称为护理差错或事故。分为可预防性与不可预防性不良事件。不良事件分类:包括患者在住院期间发生的用药错误、跌倒坠床、压疮、误吸或窒息、、管路滑脱、烫伤、患者自杀、走失输液输血反应争吵打架、蓄意破坏、转运损伤、约束意外、仪器故障及其他与患者安全相关的、非正常的护理意外事件。二、护理不良事件的分级Ⅰ级事件(警告事件):非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失;Ⅱ级事件(不良后果事件):在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害;二、护理不良事件的分级Ⅲ级事件(未造成后果事件):虽然发生了错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理即可完全康复;Ⅳ级事件(隐患事件):由于及时发现错误,但未形成事实。三、~%~%跌倒坠床20%~%%~%全球关注病人安全每天10%刚入院患者遭遇医院不良事件20%患者住院期间遭遇过至少一件不良事件每年几千万患者残疾甚至死亡每年医疗费用增涨高达几百亿美金国外大型流行病学调查显示:住院患者发生的医疗不良事件中30~50%可以通过系统的介入加以避免四、护理不良事件发生的原因1、评估不足2、沟通不良3、疾病因素4、管理不当5、违规操作不良事件的发生主要与以下原因相关:四、护理不良事件发生的原因6、培训不到位及个人能力欠缺7、个人自律性差8、医嘱错误9、设备设施缺陷10、其他原因不良事件的发生主要与以下原因相关