文档介绍：个案护理查房 脑梗死
内科护理组
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病例介绍
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基本资料
612
性别:女
年龄:86岁
婚姻:已婚
职业:农民
主诉:突发头晕、头痛伴右侧肢体无力3日
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现病史
2015年12月24日
无明显诱因下突然出现头晕、头痛、恶心,右侧肢体无力
当地医院进行“活血化瘀”治疗2天,效果不明显,头晕、头痛、右侧肢体无力加重
26日在子女陪同下轮椅推入病房
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既往史
高血压病史20余年,最高180/120mmHg,长期服用吲达帕***,服药不规则,近期血压未监测
曾两次因脑梗死入住我院
否认糖尿病、心脏病史,否认肝炎、结核病史,否认大输血、手术史。
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四史
过敏史:无
家族史:否认有家族遗传病史
生育史:二子五女
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五方面
饮食:低盐低脂饮食
睡眠:睡眠可,每天约6小时
二便:正常
自理能力:41分
健康意识:差,吸烟史40余年
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心理社会
心理状态: 焦虑
精神状态: 差
社交能力: 希望与别人多交流
对疾病的认识:担心疾病预后
经济状况: 无医保
家庭关系: 和睦
文化程度:文盲
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身体评估--一般状态
T:℃
P:62次/分
BP:159/65mmHg
R:20次/分
W:卧床
身高:148cm
意识状态:神志清醒,精神差,查体合作,对答切题。
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身体评估
2、皮肤与粘膜:
患者全身黏膜无黄染,皮肤无瘀点瘀斑,无破损,水肿。
3、头部检查
头颅外观大小正常;双侧瞳孔等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏,无压痛,结膜无充血,黄染;口角向左侧歪斜,伸舌轻度左偏。
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