文档介绍：旋肱前动脉是腋动脉的分支,末梢分支形成弓形动脉,从肱二头肌肌腱沟部位发出给前方肱骨头提供血供。旋肱后动脉则只供应肱骨头后下方一小部分区域。旋肱前动脉的血供占到肱骨头整个血供的三分之二,近期的研究表明内侧骨膜对于肱骨头的血供非常重要。如果肱骨头的主要供血血管或内侧骨膜受到严重损伤,那么即使骨折被牢固的固定,也容易出现肱骨头缺血性坏死。
肱骨干部位的固定相对可靠,在骨质较差的患者中,还可以使用较长的钢板。但是对于肱骨头关节面骨折块而言,螺钉一旦穿出关节面时必将严重损伤关节盂,因此不能进行双皮质固定
胸三角肌入路是肩部的标准“主力”入路,外科医生非常熟悉。在治疗肱骨近端骨折时,具有很多优势。首先,该入路不需要去解剖任何一个血管结构,因此不会破坏血供进一步影响骨折愈合。其次,也没有破坏三角肌起点或止点,不会削弱三角肌肌力。最后,不会对腋神经构成威胁,而使用劈三角肌入路时常常需要注意防止腋神经损伤。
胸三角肌入路需要面对的一个主要挑战是该入路主要暴露肱骨干前侧,而锁定钢板则必需要被放置在肱二头肌肌腱沟外侧。发生骨折以后,无法通过旋转骨干来控制肱骨头骨块。但是我们可以通过粗线缝扎牵引来控制肱骨近端骨块,将缝线穿过肩胛下肌和冈下肌来旋转肱骨近端。在治疗三部分、四部分骨折的时候,将缝合后的冈下肌向内侧牵拉有助于复位骨折。
当骨折近端复位成功并临时缝扎以后,通过缝线将冈下肌向内牵拉可以使肱骨近端内旋从而显露大结节外侧,医生就可以很轻松的将钢板放置于肱二头肌肌腱沟外侧(图 3)。我们通常使用 5 号编织聚酯缝线缝合肌腱,并安排一个助手在手术台对侧进行牵引。钢板可以直接放在缝线表面,在完成钢板的最终固定以后,可以去除缝线,或与肩胛下肌进行捆扎加强大小结节骨块的固定效果。
和加压螺钉相反,锁定螺钉没有辅助骨折复位的作用。在使用锁定钢板时,我们需要单独使用一枚加压螺钉。当完成锁定钢板与肱骨骨折近端的固定之后,我们在肱骨干部位通过钢板置入一枚加压螺钉使肱骨干部位和肱骨头部位骨折端加压。除此之外,其余螺钉均采用锁定螺钉。在置入钢板前,必需对所有的骨折块包括大小结节骨科和肱骨头骨块进行复位和临时固定。常用的三种复位技术包括:杠杆、纠正旋转, 和撬拨抬高。
对于内翻压缩型外科颈骨折,可以先将钢板螺钉固定在肱骨头和大小结节的合适位置,然后通过钢板的杠杆撬拨作用使肱骨头和肱骨干进行复位(图 4A,4B)。通过术前 X 线片和术中透视评估肱骨头和肱骨干之间的成角情况。在肱骨头部位发散置入至少 5 枚锁定螺钉充分固定以后,将钢板当作“撬棍”来撬拨肱骨头将肱骨头和肱骨干复位。在肱骨干上先使用一枚加压螺钉固定可以帮助复位,然后使用锁定螺钉固定骨干。
发生三部分肱骨近端骨折时,大结节通常和包括肱骨头及其附着的小结节骨块之间存在移位。肩胛下肌的强大的牵拉力使肱骨头骨折块内旋,肩袖牵拉则使大结节向后向内移位。该类型的骨折粉碎程度不同,但必需“纠正旋转”移位。用较粗的缝线在冈下肌和肩胛下肌止点部位进行缝扎牵引,将大结节骨块向内、小结节骨块向外进行牵拉复位