文档介绍：四川省教师资格申请人员体格检查表
 
姓名
 
性别
 
出生
年月
 
婚否
 
(相片)
近期2寸免冠彩照
文化
程度
 
民族
 
联系电话
 
籍贯
 
现住址
 
过去病史:
:患过∨没有患过×
、肺结核、其他传染病□ □
□ □
、其他泌尿系统疾病□ □
□ □
□
 
 
 
 
 
、听力或其他生理上的缺陷?
 
我特此申明保证:以上我所填写的内容正确无误。
签名
年月日
 
1. 以上内容由受检者如实填写。
2.  填表请用蓝或黑色钢笔,字迹清楚。
3.  过去病史请写明日期、病名、诊断医院或附原疾病证明复印件。
 
查体部分:
 
一、内科
 
血压: mmHg 心率: 次/分
 
营养状况
 
心脏及血管
 
呼吸系统
 
腹部器官
 
神经及精神
 
其它
 
医师签名
二、外科
 
身高: 公分体重: 公斤
 
浅表淋巴
 
脊柱
 
四肢
 
关节
 
平趾足
 
皮肤
 
颈部
 
外***
 
其他
 
 
医师签名:
 
 
三、五官科:
 
1、眼:
 
裸眼视力:右左
 
矫正视力:右矫正度数左矫正度数
 
色觉检查:彩***案及编码单颜色识别:红、绿、紫、蓝、黄
 
2、耳:
 
听力: 右米左米
 
耳疾
 
3、鼻: