文档介绍：身体状况安全问卷调查
PAR-Q问卷调查表
Physical activity readiness questionnaire
请如实回答,选择“是”或“否”,并如实记录(“√”),不能出现空项。
是否
( )( )医生是否告诉您只能参加医生推荐的体力活动?
( )( )医生是否告诉过您患有心脏病?
( )( )医生是否告诉过您的血压超过160/100mmHg?
( )( )近6个月来,当您进行体力活动或运动时,是否有过胸痛或严重憋气的感觉?
( )( )近6个月来,当您进行体力活动或运动时,是否因为头晕失去平衡或跌倒?或发生晕厥?
( )( )您是否存在因体力活动或运动加重的骨、关节疼痛,或功能障碍?
( )( )您是否知道有其他原因使您不能参加体力活动或运动?
注意事项:
本问卷适用于15—69岁人群;
如果您目前有身体的不适:例如发烧、感冒或其他不适,您应该停止任何运动项目;
如果您怀孕了,或者在6个月内生过孩子,请在医生建议下进行活动;
如果在健身过程中出现上述身体情况变化,请停止运动并告知我们。

会员签名:
年月日
健身锻炼前的危险分层
ACSM(美国运动医学学会)推荐
影响因素
标准
有(√)
负面影响
家族史
家族史在一级家属中,男性亲属在55岁之前,女性亲属在65岁之前发生心血管事件
吸烟
现代吸烟者或戒烟6个月之内,
高血压
S BP》=140mmHg或DBP》=90mmHg,至少在两个不同时间测量后确定
糖调节受损
空腹血糖》=》=,分别在两个不同时间测量后确定
脂代谢紊乱
TC》200mg/dl,HDL-C<35mg/dl
肥胖
BMI>=28kg/m²或腰围女性>=85cm,男性>=90cm
静坐少动的生
活方式
每周参加中等强度体育活动时间少于150分钟或每周体育活动的能量消耗少于1000千卡
正面影响
高HDLC
>=60 mg/dl
健身活动
每天或每周的大多数日子进行(累计)30min以上的体育活动
调查问卷
调查者个人信息
姓名: 性别: 职位:
通讯地址:
家庭电话: 工作电话: 手机:
生日:
已知病史调查(如有请简要说明)
□糖尿病□高血压□哮喘
□关节炎□心脏病□怀孕
□癫痫病□高胆固醇□疝气
□贫血□溃疡□眼睛疾病
□听力障碍□甲状腺功能失常
□其他____________________________________________________________________
身体形态调查(如有请简要说明)
□扁平足□脊柱侧弯□颈椎生理曲度改变□O型/X型腿
□双肩不对称□
□其他____________________________________________________________________
最近身体状态调查(如有请简要说明)
躯体感官调查,请选择符合的项目:
□食欲降低□睡眠质量下降□易感冒发烧□出现头痛头晕
□困倦感加重□其他_____________________________________________________
心理状态调查,请选择符合的项目: