文档介绍：病程记录
2012-06-22 10:00
患者张某,男,40岁,因“颈部疼痛不适伴左上肢麻木3月加重10余天”以“颈椎病”于2012年06月22日10:00经门诊收住入院。
病例特点
患者于3月前始无明显诱因反复出现颈部疼痛不适,无头痛、恶心、呕吐,当时未引起注意,10天前感症状逐渐加重,并出现左上肢麻木无力,无跛行,无踩棉花球的感觉,当时大小便无异常,曾到当地医院就诊给予手法推拿按摩颈部治疗,症状无特别缓解,于今日至我院门诊就诊,行颈部MRI提示有颈5~6、6~7椎间盘突出压迫硬膜囊,给予脱水治疗症状未见明显改善,门诊以“颈椎间盘突出症”收入院。发病以来,患者无明显握力减退、束带感,精神尚可,睡眠、饮食可。
PE:T ℃ P 80次/分 R 20次/分 BP110/60mmHg神志清,精神可,发育正常,营养中等,自动体位,言语切题,查体合作。全身皮肤及粘膜未见黄染及苍白,全身浅表淋巴结未及肿大及结节,头颅未见畸形,双侧瞳孔等大等圆,,对光反射灵敏,耳鼻未见异常分泌物,口唇未见紫绀,咽不充血,扁桃体不肿大。颈软,气管居中,甲状腺未及肿大及震颤。胸廓运动平稳,两肺呼吸音清晰,未闻及干湿啰音,心率80次/分,节律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,未见胃肠形,肝脾肋下未及,全腹未及压痛及反跳痛,移动性浊音(-),肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在,无压痛及叩击痛。生理反射存在,未引出病理性反射。
专科检查:步入病房,颈后部肌肉僵硬,按压有轻压痛不适感,颈部活动受限,压颈试验(+),臂丛牵拉试验(+),左上肢肌张力Ⅳ级,双上肢手指感觉无明显异常,左肱二头肌、肱三头肌反射未见明显异常,双侧霍夫曼征(-)。
辅助检查:颈部MRI提示有颈5~6、6~7椎间盘突出压迫硬膜囊。
拟诊讨论
中医辨病辨证依据及鉴别诊断:本案患者以“颈部疼痛不适伴左上肢麻木3月加重10余天”为主症,结合舌脉“舌淡红苔薄白脉涩”,四诊合参,当属祖国医学之“颈椎病”范畴,证属气滞血瘀。“气伤痛,形伤肿。”损伤后,气的流通发生障碍,不能推动血液运行而“气滞”,另一方面损伤出血,瘀血阻滞,经脉不通而致“血瘀”,故有气滞血瘀;气滞血瘀致筋络不通,不通则痛。舌淡红苔薄白脉涩,亦为气滞血瘀之象。本案当与“漏肩风”相鉴别,后者也可见上肢肢体活动受限,但颈部无异常表现,颈部MRI可鉴