文档介绍：5-07-08 11:25 首次病程记录
XXX,女,35岁因“畏寒、发热4天”门诊以“发热原因待查”于2015-7-8 10:37收入我科。
病例特点:
1、畏寒、发热4天
2、患者近4天前,无明显诱因出现发热,呈间断性发热,℃。伴腰部酸痛及全身肌肉酸痛。无惊厥及抽搐,无咳嗽、咳痰,无咯血及痰中带血,无盗汗,无鼻塞、流涕,无腹痛、腹泻;无尿频、尿急。在当地诊所诊治,具体经过不详,无明显效果,今来我院就诊,门诊以“发热原因待查”收住院。
3、查体:T ℃ P67次/分 R 19次/分 BP 109/70mmHg。一般情况欠佳,急性热病容,神志清,步入病房,颜面口唇无发绀,查体合作。两侧瞳孔等大等圆直径3mm,对光反射灵敏。咽部无充血,颈静脉无充盈,颈软,气管居中,肺气肿征阴性,双肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音。心界无扩大,心率67次/分,律齐,心音有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音及异常心音,无心包磨察音。腹部平软,剑下明显压痛,无反跳痛,肝脾未触及,肠鸣音正常。双下肢无浮肿,四肢肌力、肌张力正常。脑膜刺激征阴性,生理反射存在,病理反射未引出。
4、既往史:患“慢性胃炎”多年,否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史,无外伤、手术、输血史,无食物及药物过敏史,预防接种史不详。
5、辅助检查:急诊血常规:×10^9/L,%,%,×10^9/L,×10^12/L,,血小板56×10^9/L。
拟诊讨论:
初步诊断:
1、发热原因待查;
2、慢性浅表性胃炎。
3、血小板减少原因待查。
诊断依据:
1、畏寒、发热4天。
2、既往:患“慢性浅表性胃炎”1多年。
3、T ℃ P67次/分急性热病容,心肺阴性,剑下轻度压痛。
4、急诊血常规:×10^9/L,%,%,×10^9/L,×10^12/L,,血小板56×10^9/L。
鉴别诊断:
1、伤寒:本病主要表现为持续高热,伴便秘或腹泻及相对脉缓等中毒症状,也可出现肝脾肿大;实验室检查见:外周血白细胞偏低,嗜酸性粒细胞明显降低,肥达氏反应菌体抗体(O)、鞭毛抗体(H)分别在≥1:80及1:160,细菌培养可确诊。该病人发高热4天,目前暂考虑本病,但需做细菌培养确诊。
2、肺结核:与结核病人密切接触后出现咳嗽、咳痰、咯血、胸痛,呼吸困难等症状,可伴有午后低热、盗汗、乏力、食欲减低等,肺部体征常不明显。胸片阴影可呈多形态表现。痰培养出结核分支杆菌可确诊。该患者临床表现与本病不符,暂不考虑本病但需进一步检查排除。
2、流行性感冒:本病起病急,全身中毒症状突出,典型者突发高热、寒战体温常高达39℃~40℃,也可有咽痛、咽干咳嗽等呼吸道症状。外周血象白细胞总数正常或减少,淋巴细胞相对增多,病原学检查可确诊,该病人表现与本病不符,无流行病学史,暂不予考虑本病,但需进一步检查排除。
诊疗计划
1、给内科常规Ⅱ级陪护,普食,消化道常规隔离治疗。
2、查三大常规、血生化、胸片、腹部彩超等相关