文档介绍：子宫内膜异位症的诊治规范(草案)
Guideline of Diagnosis and Treatment of Endometriosis (Draft)
郎景和
一﹑定义: 子宫内膜异位症(内异症)是指子宫内膜在子宫腔以外的部位出现﹑生长﹑侵润﹑反复出血,或者引发疼痛﹑不育及结节包块等。
二﹑内异症的临床病理类型:
腹膜型或腹膜子宫内膜异位症(Peritoneal Endometriosis, PEM)
卵巢型或卵巢子宫内膜异位症(Ovarian Endometriosis, OEM)
***直肠隔型或者***直肠子宫内膜异位症(Recto-Vaginal Endometriosis, RVEM
其它型或其它部位的子宫内膜异位症(Other Endometriosis, OtEM):I(肠道)类,U(泌尿道)类﹑L(肺)类﹑S(瘢痕)类—A(腹壁)& P(会阴)类
腹膜型或腹膜子宫内膜异位症:指盆腔腹膜的各种内异症种植灶,主要包括红色病变(早期病变);棕色病变(典型病变)以及白色病变(陈旧病变)。又根据侵润的程度分为表浅型及深部侵润型,后者表现子宫直肠窝的封闭。
卵巢型或卵巢子宫内膜异位症(OEM): 又根据囊肿的大小以及囊壁的粘连以及侵润程度分成I型,II型。I型囊肿多小于3cm, 囊壁多有粘连,手术不易剥离;II型囊肿又分为ABC三种。IIA,卵巢囊壁无明显侵润但合并生理性囊肿如黄体囊肿或滤泡囊肿,手术易剥离;IIB囊壁有侵润,手术仍较易剥离;IIC囊肿明显侵润或多房,手术不易剥离。
***直肠隔型或者***直肠隔内异症:病灶位于***直肠之间,在腹腔下***直肠窝无粘连或仅有轻度变形。腹腔镜对其诊断意义有限。三合诊检查更明显。
其它部位的内异症:
包括肠道﹑泌尿道﹑肺以及瘢痕内异症(腹壁切口及会阴切口),以及其它少见的内异症。
三﹑内异症的发病机制
尚未完全明了,以Sampson经血逆流种植及体腔上皮化生学说为主导理论。
子宫内膜在宫腔外需经粘附﹑侵袭﹑血管性形成过程得以种植﹑生长﹑发生病变,在位内膜的特质起决定作用。
机体全身及局部免疫状态和功能,激素及细胞因子和酶亦起重要作用。
内异症有家族聚集性。外界环境污染(如二恶英,Dioxin)有一定影响。
不同类型内异症其发病机制可能不同
1. 腹膜型内异症: 经血逆流种植。
卵巢型内异症:种植学说及卵巢间皮化生。
***直肠隔内异症:苗勒氏管残迹化生。
瘢痕内异症﹑腹膜外内异症:种植或血液淋巴转移。
远处内异症:血液淋巴转移或化生。
四﹑临床表现及辅助检查方法
盆腔疼痛:70%-80%不同程度的盆腔疼痛,与病变程度不完全平行
痛经–多为继发性
非经期疼痛–慢性盆腔疼痛(CPP)
性交痛及大便困难疼痛
不育: 40%~50% 的患者合并不育
盆腔包块:17%~44%的患者合并盆腔包块(巧囊)
特殊部位异位症
I (消化道)类–便血, 消化道症状
U (泌尿道)类-- 尿痛,尿血,泌尿系梗阻,肾功能障碍
L (肺)类-- 经期咯血,气胸
S (瘢痕)类--
腹壁(A)- 通常于CS后结节,疼痛
会阴(P)- 通常于侧切后结节,疼痛
五﹑检查方法
盆腔检查: 双侧宫骶韧带﹑子宫直肠窝或后穹隆触痛结节。可同时有子宫后位﹑活动度差,附件囊性不活动的包块
血CA125检查:CA125 (目前以>35u/ml为标准值)升高更多见于重度内异症﹑盆腔有明显严重反应﹑盆腔深部侵润﹑合并巧囊破裂或腺肌症者
影像学检查:超声波--主要对巧囊的诊断有价值,典型的巧囊的超声波影像为无回声区内有密集光点;CT及MR--对卵巢巧囊﹑盆腔外内异症的诊断以及对深部病变的估价有意义。
六﹑诊断:
腹腔镜检是诊断的准确方法。诊断的依据主要基于腹腔镜下病灶的形态,70%左右可得到病理证实。
非手术诊断指标包括疼痛(痛经﹑CPP﹑性交痛)﹑不育﹑盆腔检查﹑超声波检查以及血清CA125检测5项,任何3项指标阳性都有很高的阳性预测值。
七﹑临床病理特点:
生育年龄妇女的多发病,主要引起疼痛及不育
症状与体征及疾病的严重性不成比例
病变广泛﹑形态多样
极富侵润性,形成广泛、严重的粘连
激素依赖性,易于复发
八﹑临床分期:目前常用的内异症分期方法是1985年Buttram 提出修订后的AFS分期标准,即rAFS分期法。这种分期主要根据腹膜﹑卵巢病变的大小及深浅,卵巢卵管粘连的范围以及粘连的厚薄,以及子宫直肠窝的封闭程度进行打分,共分为四期:I期(微小病变,minimal):1~5分,II期(轻度,mild): 6-15分,III期(中度,moderate): 16-40,IV期(重度,severe): >40分。评分方法见表