文档介绍：科别急诊病室抢救住院号 001579 入院时间 2012 年 9 月 8 日 11 时

姓名张力性别√□男□女年龄 68 岁民族汉籍贯秦皇岛
婚姻已婚职业农民文化程度初中
医疗费用支付方式□公费√□自费□大病统筹□医保□其他
资料来源□病人√□家属□其他入院方式□步行□扶行□轮椅√□平车
入院诊断呕血待查
确定诊断上消化道出血
入院原因(主诉+现病史) 患者自觉8日上午11时在地干活时,胃部不适,呕出咖啡样胃内容物10ML,继而呕血200ML来诊。现仍诉胃部不适,烧灼样疼痛。恶心,呕血。
既往史√□无□有□糖尿病年□高血压年□冠心病年□脑血管病年其他
家族史√□无□有
过敏史√□无□有药物食物其他
嗜好□无√□有吸烟史 30 年 10 支/天,饮酒史 30 年 3 两/天,其他
生育月经史月经史,孕产史
(手术患者比较术前、术后)

平时
近2天
食欲
正常
欠佳
食量
4两,餐
1两,餐
体重
72kg
70kg
嗜好
无
无
其他

平时
近2天
量
2000
1000
种类
白开水
白开水
其他

平时
近2天
次数
一次,天
0次,天
性状
软,成形
软,成形
颜色
黄色
黄色
其他
无
无

平时
近2天
次数
5-6
2-3
量
300-400ml
300-400m
颜色
淡黄
深黄
尿管
无
无
其他

平时
近2天
时间
6-7h,天
3h,天
质量
良好
差
药物
无
无
其他
无
无

平时
近2天
独立
是
否
协助
是
是
依赖
否
是
其他
无
无
,胃部疼痛,周身乏力
□稳定√□焦虑□紧张□恐惧□其他
□不了解√□部分了解□完全了解
(□希望了解□不希望了解)

√□血常规 *109/L,N90% L10%
□血生化
√□ECG 窦性心律,正常心电图
□x-ray
√□其他大便隐血试验阳性

生命体征 T ℃ P 80 次/分 R 20 次/分 BP 120/50 mmHg
一般状态发育√□正常□异常
营养□正常√□异常一般
体位√□自主□被动□强迫
神志□清醒√□嗜睡□模糊□昏睡□昏迷□谵妄
配合检查□合作√□不合作
皮肤粘膜√□正常□潮红□苍白□发绀□黄染其他
完整性√□完整□不完整压疮(部位及程度) 其他
护理诊断相关体征、伤口、引流等神志清楚,精神查,双侧瞳孔等大等圆,,对光反射灵敏。左侧肢体肌张力减轻,左上肢0级,左下肢1级。心律齐,心率80次/分,腹软,肝脾未触及,肝颈返流征阴性,两下肢无水肿。

(原则与药物/手术名称) 保肝,降酶,利尿。止血。补液治疗:保持安静,调整血压,防止继续出血,加强护理,防止并发症。

(医嘱内容) I级护理,吸氧,生命体征监测,病情观