文档介绍：二级综合医院评审标准实施细则及评判标准
病案管理考核部分
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四、医疗质量管理与持续改进及评判分值
(十八)病案质量管理与持续改进(28条,28分)

医院要为每一位病人提供一份符合规范要求的病历(住院病历、门诊病历、急诊病历及留院观察病历等)。病历的书写要符合《病历书写基本规范(试行)》的要求,病历管理要符合《医疗机构病历管理规定》的要求。
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考核医院贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范(试行)》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。(2分)
,有相关资料。(1分)
,有相关记录。(1分)
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、急诊、住院患者建立并保存就诊记录/住院病案;保持病案的可获得性。(2分)
、急诊、住院患者就诊记录/住院病案,有相关资料。(1分)
。(1分)
随机抽查门诊、急诊就诊记录20份、住院病案20份,可获得性就诊记录、病案分别达不到90%,不得分。
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,防止丢失、损毁、篡改、非法借阅和使用以及对患者隐私的泄露。(10分)
(5分)
,有相关资料。
1分
(包括隐私保护),有相关记录。 1分
,防止丢失、损毁、篡改、非法借阅和使用以及对患者隐私的泄露,有相关资料和记录。
1分
,无遗失、霉烂、缺页,现场检查。1分
,现场检查。 1分
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病历(住院、门急诊)在院内的流动程序与制度(5分)
,有相关资料
1分
、非合法使用与处置病历的情况,查阅有关资料。 1分
、手术分类编码准确率>50% 1分
% 1分
% 1分
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,定期提供质量评估报告。(9分)
(7分)
,注重医疗文书的内在质量管理,及时纠正在临床诊疗过程中的缺陷,确保诊疗质量与病人安全。 1分
,保障病历资料的完整性,针对存在问题,制定改进措施并认真落实。 1分
(兼)职医护人员组成的医疗文书质量检查小组,成员须经过病案质量监控专业培训。 1分
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,应对医院的质量管理部门或组织负责。1分
(兼)职人员负责检查工作。 1分
,并有文字记录。 1分
、注册护师、医技人员的个人资质评估,并有文字记录。 1分
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(环节质量与终末质量)质量评价与控制。 1分
。 1分

病案质量评价内容与方法:(见附件:6-8表)
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