文档介绍：附件4
中医医术确有专长人员
(多年实践人员)
申
报
材
料
汇
总
姓名:
申报地:
中医医术确有专长人员(多年实践人员)
医师资格考核申请表
姓名
性别
照片
出生年月
民族
文化程度
政治面貌
健康状况
现从事主要职业
工作单位
家庭地址
通讯地址
邮编
联系电话
户籍所在地
身份证号码
医术实践地点
医术实践时间
年月至年月
医术专长
近五年
服务人数
学习途径
自学□家传□跟师□自创□
医术渊源
个人学习
经历
医术实践
经历
医术专长
综述
回顾性中医医术实践资料5例(需提供患者真实姓名、住址、电话,以附件形式附后)
本人承诺所填报信息全部真实准确,如有虚假,个人自行承担后果。
本人签字:
日期: 年月日
推荐材料一
推
荐
医
师
基
本
情
况
姓名
性别
职称
民族
专业
联系电话
身份证号码
医师资格证书
编码
医师执业证书
编码
工作单位
推
荐
医
师
意
见
本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字:
年月日
推荐材料二
推
荐
医
师
基
本
情
况
姓名
性别
职称
民族
专业
联系电话
身份证号码
医师资格证书
编码
医师执业证书
编码
工作单位
推
荐
医
师
意
见
本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字:
年月日
县级中医药主管部门意见
(初审意见)
审核人签字
单位负责人签字
(单位公章)
年月日
地市级中医药主管部门意见
(复审意见)
审核人签字
单位负责人签字
(单位公章)
年月日
省级中医药主管部门意见
(审核意见)
审核人签字
单位负责人签字
(单位公章)
年月日
填表说明
(多年实践人员)申请参加医师资格考核时使用。
,内容要具体、真实,字迹要端正清楚。
-2页由申请人填写,第3-4页由推荐医师填写,第5页由各级中医药主管部门填写。
,一律用公历阿拉伯数字填写。
。
:填写申请人目前所取得的最高学历。
:没有工作单位者,填“无”。
:应具体到XX省(区、市)XX市(地、州、盟)XX县(区、旗)XX乡(镇、街道)。
:应包括使用的中医药技术方法和擅长治疗的病证范围。治疗病证参照中医疾病名称与分类代码表。
:是指近五年内应用医术专长服务的人数。
:包括中医医疗服务类非物质文化遗产传承脉络、家族行医记载记录、医籍文献等。
:包括文化学习和医术学习经历。
:包括医术的基本内容及特点描述、适应症或适用范围、安全性及有效性的说明等。
:需附推荐医师医师资格证书、医师执业证书复印件。
:包括被推荐人姓名、医术专长和推荐理由等。
申请人身份证复印件
(正反面A4复印后装订此处)
回顾性中医医术实践资料基本信息表
序号
姓名
性别
年龄
联系电话
所患疾病
工作单位或住址
1
2
3
4
5
注:此表可由考核申报者自行填写,应确保资料真实可性,资料审查期间中医药主管部门将对提供信息进行核实。