文档介绍：腰神经后支疼痛的治疗
引起腰腿痛的椎管外伤害性刺激, 脊神经后支是其主要的传入中枢通路。 近年来,
随着对急、慢性非特异性腰腿痛的研究不断深入,源于脊神经后支的疼痛问题,
越来越受到重视。 此类疼痛发病率高, 约占非特异性腰腿痛的 80%,并且疼痛性
质、分布区域通常不象脊神经前支那样明显, 常常造成诊断上的困难。 常规疗法
效果较差, 且病情容易反复发作。 如何正确认识此类疾病, 对临床疼痛治疗具有
极其重要的意义。
一、应用解剖
脊神经共有 31 对,出椎间孔后, 迅速分为前支、 后支、脊膜返支及交通支。
脊膜返支经椎间孔返入椎管分布于脊膜, 交通支连接脊神经与交感干。 一般来讲
脊神经前支较粗而后支较细,后支穿过横突间隙向后行,分布于项部、背部、腰
部及骶尾部的肌肉和皮肤, 很多邻近脊神经的前后支相互交通成网, 有利于脊柱
活动的协调及保持脊柱的稳定性。 但同时也因其较为复杂的神经网络分布, 造成
了脊神经后支性疼痛主诉定位的不精确, 给诊断及治疗带来一定的困难。 临床上
可根据解剖结合疼痛区域,大体确定脊神经后支受损范围。
腰部脊神经后支近年来研究比较多,该后支较细,上腰段约在椎间孔外侧
、下腰段约在椎间孔外侧 2cm 处从脊神经分出,其主干长约 ~ 1cm。后
支主干从下位椎体横突的上缘、上关节突的外侧向后下走行,以 60°角分为内
侧支和外侧支。
内侧支较细, 紧贴横突根部骨纤维孔下行, 并沿下位椎体上关节突外缘向下
进入乳突与附突之间长约 3mm 的骨纤维管。出管后即发出细小分枝支配同位及
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下位下关节、棘肌、迴旋肌、棘间韧带及棘突。内侧支主干则继续向下、内、背
侧行走,下行 3 个椎体平面后在后正中线附近穿深筋膜至皮下。 由于后内侧支前
段恒定行于下位椎骨上关节突外侧, 使该处成为阻滞及术中探查后内侧支的理想
部位。临床上多选择 L2~4 棘突向外侧 2~ 3cm 处进行穿刺,阻滞 L1~ 3 后支内
侧支。在 L5 棘突与髂后上棘连线中点附近穿刺,阻滞 L4~5 后支内侧支。由于
后内侧支在走行过程中紧邻椎间关节及横突间韧带, 又要通过骨纤维管, 故腰椎
椎间的关节病变、 韧带损伤或骨纤维孔内径的改变, 均可能刺激、 压迫该神经而
引起后正中旁一侧疼痛和压痛,疼痛还可放射至椎间关节、多裂肌、黄韧带、棘
间韧带和棘上韧带等部位。
外侧支较粗, 沿横突背面下行, 也向同位及下位小关节发出分支, 并于骶棘
肌深面向下、外、背侧穿行。外侧支主干于骶棘肌中间束和外侧束之间出筋膜,
并在骶棘肌外侧束表面继续下降两个锥体平面至皮下。 外侧支皮下行程较内侧支
长,供应广泛。 L1~3、4 后外侧支与 T12 后外侧支组成臀上皮神经,越过髂嵴
抵过臀部皮肤, 有时可达股骨大转子平面。 临床上出现的臀上皮神经痛与如下因
素有关:
①臀上皮神经行程较长、曲折较多,行程过程中相对固定于筋膜鞘及骨纤
维管和臀部浅筋膜的神经鞘及骨纤维管和臀部浅筋膜的神经鞘中。 当沿途肌肉受
损伤和痉挛时,该神经很容易受牵连,特别是在髂嵴处,由于躯干的屈伸、转动
幅度及受力较大,极易损伤。故此处是临床上多数臀上皮神经损伤的发生地。
②臀上皮神经的骨纤维管部,在慢性损伤发生