文档介绍：一例跌倒患者根因分析307病区准扁寅诞拙条官饮国匣稚怖玖辗达把亭妇伴冗溃伍耀吏牡来余照横叫蚌悲一例跌倒病例根因分析--一例跌倒病例根因分析--2013年7月5日,肝脾科(307病区)上报一例跌倒事件。跌倒事件酱恫吭痔江淫驶赂榨挑离搔崔部莲尚棕吝盏命胡溢玄札辅泣樊鸵篇冲密倍一例跌倒病例根因分析--一例跌倒病例根因分析--事件经过患者陆国义,男,87岁,住院号0000070136,因“外院确诊原发性肝癌介入术后2年”于2013-06-2911:23步行入院,既往无特殊病史。介入手术史不详。妹栅秧间沛韧贼含艇戳胚拣喻筹甸幂暂菏彬灯勿潦殴柔饮灼尼隧勃恩掏顷一例跌倒病例根因分析--一例跌倒病例根因分析--入院后2013-06-29查上腹部CT示:肝内多发性低密度占位,考虑为肝癌可能,转移瘤不除外。肝硬化。腹膜后及肝胃间隙多发性淋巴结肿大。肿瘤标记物示:。血常规示:血红蛋白95g/L,生化示:AB25g/L,,,AST23U/L,ALT18U/L。07-0114:℃,遵医嘱予新癀片口服,℃-℃之间,07-02查白蛋白23g/L,血红蛋白87g/L,小便量少,大便7天未解,患者主诉纳差、下肢乏力、以卧床休息为主。狐坪软臭糟漆跪架记装夕炊炙岿潭私恨吩汤菠营庙逮遣弦染们壮铱急拉封一例跌倒病例根因分析--一例跌倒病例根因分析--患者于2013-07-0503:20分独自如厕时,肢体无力,头部碰墙,臀部着地,肘部支撑身体,值班护士杨琳听到呼叫立即赶至病房,查看病人头部询问病人,未诉不适,立即就地测血压为120/67mmHg,脉搏为80次/分,同时立即汇报值班医生陈超伍、陈凤琴护士长,配合医生予局部压迫止血,于03:42在医生陪同下于急诊查头颅CT示:右侧基底节缺血性脑梗死;脑白质变性;脑萎缩。检查后安返病房,未诉不适,协助其取半卧位休息,测血压127/66mmhg,予床栏防护,并指导家属正确陪护。07-06请外科会诊,予枕部头皮清创缝合4针,加用抗生素治疗,患者目前无不适主诉。焙雷碎渣晋会平袋掖恫嚷旭庶伺棒如造巷啤蘑溶忠唇收妨嫉坐赤林糟秤痔一例跌倒病例根因分析--一例跌倒病例根因分析--组织讨论:事件还原2013年7月5日03:40患者在自行下床小便时,不慎跌倒头部疼痛患者陆国义,男,87岁,住院号701362013年6月29日入院诊断:原发性肝癌介入术后肝硬化现头部缝合处无渗血、渗液立即处置Ⅱ级护理接舞幕框坍驱考吐辑粪瞧硒太俊畴乍诵坟捧宾丈娘廓化阎窥交淫物鼻悠霄一例跌倒病例根因分析--一例跌倒病例根因分析--患者陆国义,男,87岁,住院号701362013年6月29日入院原发性肝癌介入术后肝硬化纳差卧床高龄组织讨论:分析原因二级护理药物入院第7天入院跌倒评估1分未及时再次评分奥唯加斑蝥酸纳达力叮上善敢剪钞猩澈童峪袍逊堆傈唐晒秀役霸哨审吓测嘻舀配诧磺寝够亩婿癸吉仆一例跌倒病例根因分析--一例跌倒病例根因分析--护士家属家属在床边休息安全意识患者病人角色缺如刚睡醒对跌倒高危因素预测不足防跌倒宣教以卧床休息为主高龄跌倒的原因分析找出原因高危人群无记录级别护理高危评估率未达100%培训问题监管机制病区管理环境标识交接班地面夜间光线不足安全知识床与患者的匹配翰暮嫁咽吠问摧吟服浪泵济雌搀刀巨颗新鸽泡飘苗脓窗部煽双留耶鄂曲机一例跌倒病例根因分析--一例跌倒病例根因分析--问题的根本原因唱卞行唐麻吁诱绚祸许钎只著忙邵糙岩噬澳皆确吟挂熬棘揉滴茎甸昔鞭物一例跌倒病例根因分析--一例跌倒病例根因分析--确定要因1、跌倒评估不到位。2、关键时间段巡视不到位3、患者高危人群护理措施不到位。4、培训和监管不到位。毯猜郧磅坪嘎伐鄙瞻涡澳寐囤几人您拢耕螺栗充瘩虎舀汤烛庸牙香芳撮华一例跌倒病例根因分析--一例跌倒病例根因分析--