医院体检单表格.xls

文档介绍：职工健康体检表
指定体检医院名称: 体检日期: 年月日
姓名性别出生日期近照
出生地民族
工作单位
既往病史
家族史体检单位骑缝章
外科身高体重医师签字:
甲状腺淋巴
四肢关节
肛门脊柱
泌尿***
其它
内科血压医师签字:
神经及精神
肺及呼吸道
心脏及血管
腹部器官肝
脾
胸部X线***医师签字:
B 超医师签字:
转氨酶乙肝表面抗原医师签字:

五官科眼视力右矫正视力右其他眼疾医师签字:
左左
耳听力右耳疾
左
鼻及鼻窦疾病
咽喉
其它
主检结果(以下部分请在符合的项目上用“√”表示:)

结果: 1、健康或良好 2、一般或较弱 3、有慢性病
(如有慢性病请继续在下列符合的项目上用“√”表示:)
1、心血管病 6、结核病
2、脑血管病 7、糖尿病
3、慢性呼吸系统病 8、精神或
4、慢性消化系统病 9、其他慢性病(具体):
5、慢性肾炎: 体检医院盖章

主检医生签字: 填写日期: 年月日
审批机关意见审批机关盖章




填报日期: 年月日

注: 1、表中内容请体检单位如实工整填写,不得涂改,不得弄虚作假。
2、体检后此表交注册机关。
3、X线、B超、肝功报告单请贴在后面。