文档介绍：姓名:陈华工作单位:——
性别:女性地址:XX市XX区XX路11号
年龄:83岁入院时间:2016-11-28 10:00
婚姻:已婚记录时间:2016-11-28 12:00
民族:汉族病史陈述者:患者及其家属
职业:-- 可靠程度: 可靠
籍贯:XX省XX市联系人及电话:陈伊 139********
主诉:摔伤左髋部肿痛,活动障碍30分钟。
现病史:患者约于入院前30分钟前行走时不慎摔倒,致伤左髋部、左踝部、右膝部等全身多处,伤后患处肿痛,以左髋部明显,伴活动障碍,不能站立及行走。患者当时无昏迷,无胸闷气促,无腹痛腹胀,无大小便失禁,无四肢抽搐情况。伤后未做任何处理,患者家属急送来我院门诊就诊,门诊医师行骨盆正侧位片检查提示:“左股骨颈骨折”。遂为进一步治疗,拟“左股骨颈骨折”收入院。
既往史:否认高血压、糖尿病、肾病、心脏病等病史,无肺结核、肝炎等传染病病史,无药物及食物过敏史,无重大外伤及手术史,无输血史,预防接种史不祥。
系统回顾:
五官器:头部无疮疖及伤史。双眼视力尚可,无耳痛,外耳道流脓史。无慢性鼻塞及流脓性分泌物史。近年来常有右牙痛,无咽痛史。
呼吸系:无气喘,呼吸困难,长期咳嗽,咯痰及咯血史。无午后低热、胸痛史。
循环系:无心悸、气急、发绀、夜间阵发性呼吸困难史。无心前区疼痛,高血压史。
消化系:无腹痛、腹胀、胀泻史、无喛气、反酸、呕吐史。无呕血、黑便及长期便秘史。
血液系:无皮肤、粘膜出血、瘀点、瘀斑史。无贫血史。
泌尿生殖系:无尿频、尿急、血尿及排尿异常史。无颜面浮肿、腰酸、腰痛史。无阴道流血、痛经、白带过多、外阴瘙痒史。
神经精神系:无头痛、眩晕、昏厥、抽搐、意识障碍、精神错乱史。
运动系:无游走性关节痛及运动障碍史。无关节脱位及骨折史。
个人史:原籍生长,生活条件可。否认去过疟疾、血吸虫病等疫区;否认特殊毒物接触史;否认烟酒嗜好;否认冶游史。
月经史:14岁50岁,绝经后无阴道流血。
婚育史:已婚已育多年,配偶及子女均体健,家庭和睦。
家族史:否认家族性遗传病史。否认家族中存在类似病史及恶性肿瘤病史。
体格检查
生命体征:体温:℃,脉搏:88次/分,呼吸:20次/分,血压:120/80mmHg。
一般情况:发育正常。营养中等,神志清晰,应答切题,检查合作。
皮肤全身皮肤无黄染,弹性好,无水肿及紫癜。无肝掌及血管蛛。
淋巴结颌下、颏下、锁骨上、右腋、左腋下及腹沟等处未触及肿大淋巴结。
头部
头颅:无外伤、疮疖及畸形,头发黑,有光泽,无脱发。
眼部:眼睑无下垂及倒睫,无浮肿,结膜无充血,眼球活动自如。巩膜无黄染。角膜透明,无白斑及云翳,可见老年环。双侧瞳孔等大同圆。对光反射敏感,调节反应正常。晶状体清亮透明。视力正常。
耳部:外耳道无分泌物,无疖肿。耳廓无畸形,无牵拉痛双侧对称。乳突无压痛。
鼻部:无畸形,鼻翼无扇动,鼻前庭无异常分泌物,无疖肿。通气良好。鼻窦无压痛。
口腔:无特殊气味,口唇、口角无疱疹及糜烂、色泽正常。口腔粘膜无溃疡及糜烂,无出血及色素沉着。牙龈无出血、水肿及色素斑,压之无溢脓。牙发育正常。无缺齿及义齿,无龋病。伸舌居中,无震颤,舌质红,苔白腻。悬雍垂居中,扁桃体不肿大,表面无脓性分性物。咽部无充血及滤泡。