文档介绍：。男性性功能评分表
泌尿外科日期: 年月日
姓名: 年龄: 文化程度: 配偶年龄: 结婚时间: 职业:
地址:
婚姻状况:未婚( ) 已婚( )年月经情况: 月经正常月经不正常闭经
***开始年龄:( )岁***频度:( )次/月配偶健康状况:
既往健康情况: 既往健康情况:
生殖系统疾病( ) 精神心理疾病( ) 生殖系统疾病( ) 精神心理疾病( )
糖尿病( ) 高血压( ) 糖尿病( ) 高血压( )
外伤史( ) 手术史( ) 外伤史( ) 手术史( )
勃起功能评分表(IIEF-5)
请根据您过去6个月的***情况实际情况回答下列问题,选择适当的编号标记(√)
0
1
2
3
4
5
***勃起及维持勃起有多少信心
很低
低
中等
高
很高
,有多少次***能坚挺地进入***?
无性活动
几乎没有或完全没有
只有几次
有时或大约一半时候
大多时候
几乎每次或每次
,有多少次能在进入***后维持***勃起?
没有尝试性交
几乎没有或完全没有
只有几次
有时或大约一半时候
大多时候
几乎每次或每次
,保持勃起至性交完毕有多大困难?
没有尝试性交
非常困难
很困难
有困难
有点困难
不困难
?
没有尝试性交
几乎没有或完全没有
只有几次
有时或大约一半时候
大多时候
几乎每次或每次
IIEF-5总分=
***功能评分表(CIPE)
1
2
3
4
5
***望或性兴趣的程度如何?
很低
低
一般
较高
很高
2.***时,***勃起的硬度足以插入***的频度如何?
几乎没有
少数几次
约一半左右
多数时侯
几乎总是
3.***时,能够维持***勃起直到完成***的频度如何?
几乎没有
少数几次
约一半左右
多数时侯
几乎总是
4.***时,从***插入***直到***的时间有多久?
极短
(<30秒)
很短
(1分钟)
短
(2分钟)
比较短
(3分钟)
不短
(>3分、>5分、>10分)
5.***时,您试图延长性交时间的困难程度如何?
很困难
困难
有些困难
一般
没有困难
,您对***党的满意程度如何?
很不满意
不满意
一般
满意
非常满意
,您的配偶对***的满意程度如何?
很不满意
不满意
一般
满意
非常满意
8.***时,您的配偶达到***的频度如何?
几乎没有
少数几次
约一半左右
多数时候
几乎总是
***的自信程度如何?
很低
低
一般
自信
很自信
10.***时,有多少次感到焦虑、紧张或不安?
几乎总是
多数时候
一般
少数几次
几乎没有
CIPE总分=
前列腺疾病评分表
国际前列腺症状评分(I-PSS)
过去1个月有无下列症状
无
少于1/5
少于1/2
约1/2
多于半数
几乎总是
0
1
2
3
4
5
≤2h
0
1
2
3
4
5
0
1
2
3
4
5