文档介绍：个案护理
一患者资料
曹国秀,女,51岁,住院号:0623756,入院日期,
二病案介绍
患者一天前进食粥后一小时后出现腹部疼痛,胀痛为主,持续性,伴呕吐,呕吐1次,非喷射性,呕吐物为胃内容物,平躺时稍有减轻,与呼吸无明显关系,无放射至腰背部,无发热、寒战、黄疸、反酸、嗳气、腹胀、腹泻、便秘、肛门停止排便排气,无尿频尿急、尿痛、血尿等不适,有尿黄。到外院就诊,予抗感染治疗,(具体不详)效果不佳,遂到我院急诊诊治,期间共呕吐两次,呕吐性质同前,查血淀粉酶1343U/L,予抑酸等处理后腹痛缓解,为进一步诊治收入我科。起病以来,患者精神欠佳、呕吐后未再进食、睡眠差,有排便,小便正常,近期体重无明显下降。
否认“胆囊结石”病史,否认“高血压、糖尿病、冠心病”等慢性病史;否认“肝炎、结核”等传染病史;否认输血史;否认食物、药物过敏史。
三相关检查
腹部CT提示:1、急性单纯性胰腺炎。胰腺肿胀,轮廓毛糙,胰周脂肪间隙略模糊。2、急性胆囊炎。3、肝右叶前段小囊肿。4、十二指肠降段小憩室。胰腺炎二项:血淀粉酶147U/L↑,↑。离子三项:↓。
四诊断
1、急性单纯性胰腺炎。2、低钾血症。
五护理问题及措施
(一)护理问题:疼痛:腹痛
诊断依据:与胰腺及其周围组织炎症、水肿或出血坏死有关。
护理目标:(1)腹痛的监测:观察并记录病人腹痛的部位、性质及程度,发作的时间、频率,持续时间。
(2)休息与体位:病人应绝对卧床休息,减轻胰腺的负担,促进组织修复。保证睡眠,促进体力的恢复。病人腹痛时要协助其取弯腰、前倾坐位或屈膝侧卧位,以缓解疼痛。若剧痛辗转不安时,防止坠床周围不要有危险物品,以保证安全。
(3)禁食和胃肠减压:据病情多需禁食,明显腹胀时需行胃肠减压,其中在于减少胃酸的分泌,进而减少胰腺的分泌,从而减轻腹痛和腹胀。应向病人及其家属解释禁食的目的和意义,使其配合和理解,口渴时可含漱或湿润口唇,做好口腔护理。加强营养支持,可增强肠道黏膜的屏障,减少肠内细菌移位引起感染的可能。及时补充水分和电解质,保证有效血容量
(4)用药护理:腹痛剧烈时,可遵医嘱给予哌替啶等止痛药。禁用吗啡,以防引起Oddi括约肌痉挛,加重病情。注意监测用药前、后病人疼痛有无减轻,疼痛的性质和特点有无改变。若疼痛持续存在高热,则应考虑可能并发胰腺脓肿;如疼痛剧烈,腹肌紧张、压痛和反跳痛明显,提示并发腹膜炎,应报告医生及时处理。
(二)护理问题:体温过高
诊断依据:与胰腺炎有关。
护理目标:(1)降低体温:可选用物理降温或药物降温方法。当体温超过39。C,选用局部冷疗,可将冷毛巾、冰袋化学致冷袋放在腋窝、腹股沟等大静脉处,通过传导方式散热;。C,选用全身冷疗,可采用温水擦浴、乙醇擦浴方法,达到降温目的。物理降温是通过降低体温调节中枢的兴奋性及血管扩张、出汗等方式促进散热而达降温目的。使用药物降温时应注意药物的剂量,注意监测用药前后病人体温的变化。实施降温措施30分钟后应测量体温,并做好记录及交班。
(2)加强病情观察:观察生命体征,定时测体温,一般每天测4次,高热时每4小时测量一次,待体温恢复正常3天后,改为每日1-2次。注意发热类型、程度及经过,及时注意呼吸、脉搏和血压的变化。观察是否出现