文档介绍：医嘱管理制度及规范
政策  由临床医生为病人下达医嘱,必须遵循的制度。  
 二、目的  对临床医务人员在医嘱下达和执行过程中的行为进行规范,以确保医疗质量和医疗安全。   
标准   
医嘱必须由获得本院处方权的职业医生在其范围内下达,只有经医务科核准,有处方权资格的医生才可以下达电子医嘱。没有处方权的医生不可以下达医嘱。   
医嘱分为长期医嘱、临时医嘱(24小时以内的医嘱,或者只执行一次,但持续时间超过24小时的医嘱, 化疗泵给药)、口头医嘱。住院病人的所有医嘱都要记录在病历中固定的记录单,如医嘱单、麻醉记录单。医嘱单包括长期医嘱单、临时医嘱单。在抢救时或手术中所用的口头医嘱应在抢救结束后或手术结束时补录医嘱。门诊病人的所有医嘱要记录在门诊病历中。 
新入院病人、转科、手术后病人的医嘱应在病人达到病房后2小时内开出,急诊病人、危重病人一般要求在半小时内开出。每天例行查房的医嘱要求在上午11时以前开出,但病情变化可以随时开出医嘱。 
医嘱原则上要求层次分明,入院病人的长期医嘱先后顺序要符合医院要求。下达医嘱的时间要精确到分。   
药物医嘱需写明药物的通用名称、用量、用法、每分钟的滴速或毫升数量。静脉输液超过一组应分组列出配方及使用顺序。用药途径(如:口服)、药物单位(如:克)等内容都不可以省略。 
殊药物的使用要求:抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药、环孢霉素A等药物必须按Q×h给药,如Q6h、Q8h、Q12h。   
对高危药品,如***、麻醉辅助药、化疗药、电解质、高级别抗生素的使用要按照医院的相关规定执行,药剂科要进行监督,如有违反规定适时向临床医生发出书面通知,建议临床医生及时停药。临床医生在收到通知时要及时报告上级医师,考虑停药或者向药剂科说明理由。没有停药又没有合理说明者应由药剂科及时报告医务科和质控办。   
“自理”药品管理规定:由病人或病人家属在医院内自己使用的药品称自理药品。目前仅限于使用外用药、漱口液。首先医生评估确定病人可安全自用外用药,然后在临时医嘱栏开出外用药物医嘱并应详细写明药物的用法、用量、频次、使用天数等内容。护士发药时向病人/家属详细讲解药物使用方法及注意事项,并教育病人/家属在用药前后洗手,以确保病人正确、安全的使用自理药物。同时临床医生及护士要观察药物使用情况、疗效及副作用。当医生评估不能确保病人自理药的安全时,由医生开出长期医嘱,护士根据医嘱执行。  
“自备”药品医嘱:如果药品是“自备”的,按自备药品管理制度执行。    
医生下达医嘱后,由护士逐项核对并执行。护士执行要打印分类医嘱执行单,执行后在分类执行单上签全名及执行时间。   医生下达的抢救病人紧急抽血检查项目医嘱要求在30分钟内执行,抽取样本,并立即送到检验科。检验标本送到检验科30分钟后要开始追踪检验结果,并报告给医生。除血培养、凝血四项等检验时间要求较长的特殊检查以外,医生要在1小时内得到急诊检验结果。其他紧急检查项目医嘱要30分钟内执行,并积极配合医生和辅助检查科室尽快完成检查,使医生在
1小时内得到检查的初步结果。因某些特殊原因使一些医嘱无法执行时,如病人拒绝执行、病人临时离开医院等,护士要及时向主管医生报告,并在护理记录单中记录,必要时要向接班护士交班。医生在开出急诊检验检查医嘱后,如果超过一个小