医疗机构临床用血资质申请书.doc

文档介绍：医疗机构临床用血资质申请书



申请单位名称: (盖章)

申请日期: 年月日

医疗机构名称:
详细地址:
法定代表人: 联系电话:
输血科(血库)负责人: 联系电话:
专家验收意见:


签字: 年月日
医政科审查意见:


签字(盖章): 年月日
分管领导审批意见:

签字(盖章): 年月日
填写说明
各医疗机构首先认真学习《医疗机构用血管理办法》和《临床输血技术规范》,对照标准认真进行筹备,然后填写《医院输血科(血库)基本情况自查表》和《医疗机构临床用血资质申请书》。
填表时请如实填写,如果现场验收与自查表内容不符,或提供虚假情况,一年内不予受理申请。
呈报申请时,须同时提交《医院输血科(血库)基本情况自查表》(二级及二级以上医院)或《一级医院输血基本情况自查表》(一级医院)、《医疗机构临床用血资质申请书》以及《医疗机构执业许可证》复印件三份材料。
除市直医疗机构直接报送市卫生局医政科外,其他医疗机构须由当地卫生行政部门先行初审,并填写初审意见,报送市卫生局医政科。
填写时要求字迹清楚,不得有涂改现象。
《医疗机构临床用血资质申请书》一式三份。