文档介绍：儿童(13岁以下)口腔健康情况(由父母填写)
您好,我们是常德雅博士口腔医院,为了了解常德地区广大群众的口腔健康问题,我们决定启动《2016—2017年度常德地区市民口腔状况白皮书》计划。为了更好地了解当地市民的口腔状况,保证数据的真实性,我们组织了本次问卷调查,麻烦您认真填写为我们提供最好的信息,选项没有正确答案,请根据您的实际情况在每题后面的勾选。
我们承诺此次问卷仅供学****研究,不对外公布,非常感谢您的支持与合作!
孩子的姓名: 性别: 年龄:
学校:
家长姓名: 亲情关系: 联系电话:
?
*爸爸*妈妈*祖父/外祖父、祖母/外祖母
*兄弟姐妹*亲戚*保姆*其它人员
?
*完全母乳*母乳喂养为主*完全人工喂养
*人工喂养为主*母乳喂养和人工喂养各半
?
*喂养到1岁*喂养到2岁*喂养到3岁
*喂养到4岁*喂养到4岁以上
?
*没有*偶尔有*经常有
(含奶制品)?(如果选择没有,则跳至问题7)
*没有*偶尔有*经常有
(含奶制品)后是否进行口腔清洁?
*没有*偶尔有*经常有
?
*用嘴吹凉后*放进自己嘴内试温度或嚼碎后*直接放入孩子嘴中
?(每小题选一个答案)
每天≥2次
每天1次
少于每天1次
(1)可乐/雪碧等碳酸饮料
(2)饼干/蛋糕/面包等甜点心
(3)糖果/巧克力
(4)新鲜水果
(5)橙汁、苹果汁等果汁
?
*半岁*1岁*2岁*3岁*4岁
*5岁
*从不刷牙或偶尔刷
?
*2次及以上*1次*偶尔刷*从不刷牙
***牙膏吗?
*是*不是*不知道*不用牙膏
(或提醒)您的孩子刷牙或者检查孩子刷牙效果?
*经常*有时*很少*从不
,您的孩子是否有过牙痛或不适?
*从来没有*偶尔*经常*不清楚
?
*从来没看过牙*2年以上*1-2年
*6个月-1年*不到6个月
?
*因外伤看口腔科急诊*急性牙疼*因慢性牙疼等口腔问题去治疗*因有口腔问题去检查*定期检查牙齿
*接受预防性措施(涂***、窝沟封闭等) *为进行牙齿美容治疗
?(可选多个答案)
*拔牙*补牙*外伤*正畸(早期矫正)治疗
*牙周治疗(洗牙等) *粘膜治疗(溃疡等) *牙齿美容治疗
*检查牙齿,没治疗*定期检查等预防措施*其它治疗
:
*社区卫生服务机构/乡镇卫生院*综合医院口腔科
*公立口腔医院/诊所*私立口腔医院/诊所*其他
,您没有带您的孩子看过牙的原因有哪些?(可选多个答案)
*孩子的牙没问题*孩子的牙坏得不严重
*乳牙要替换,不需要看*费用太昂贵
*附近没有牙医c *孩子害怕看牙疼痛
*没有时间带孩子去*很难找到信得过的牙医c
*挂号太难*其它原因
,您是怎么做的?(可选多个答案)
*让孩子挺一挺就过去了*自行找药给孩子吃
*找医生治牙*其它*没有疼过
?
*没伤过*记不清
(或幼儿园)内接受过口腔健康检查或治疗?*没有*一年一次*两年一次或以上
(每小题均选一个答案)
同意
不同意
不知道
孩子牙齿的好坏是天生的,由遗传决定
保持孩子乳牙健康跟保持孩子恒牙健康一样重要
牙齿健康会影响孩子的全身健康
定期看牙能保持孩子的牙齿健康
保护孩子“六龄牙”很重要
经常吃甜食或零食容易患龋齿
使用含***牙膏刷牙能够预防龋齿
窝沟封闭能预防儿童龋齿
乳牙坏了必须及时治疗
?
经常
有时
从没有
社区举办的口腔健康讲座
在社区卫生服务机构得到面对面指导
口腔医务人员(看病时)
发放的健康教育材料(贴图、画册等)
社区宣传栏
电视/广播
报刊/杂志/科普读物
网络
其他
***口腔健康情况(本人填写)
姓名: 性别: 年龄:
职业:
电话:
?(每小题选一个答案)
每天≥2次
每天1次