文档介绍：盐城仁和中医院
(组织机构代码:                   )
医疗付款方式□
中医住院病案首页
健康卡号: 第次住院病案号
姓名性别 □  2. 女出生日期年龄国籍
(年龄不足 1 周岁的)年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克
出生地省(区、市) 市县籍贯省(区、市) 市民族
身份证号职业婚姻 □ 1. 未婚 2. 已婚 3. 丧偶 4. 离婚 5. 其他
现住址省(区、市) 市县电话邮编
户口住址省(区、市) 市县邮编
工作单位及地址单位电话邮编
联系人姓名关系地址电话
入院途径□ 1. 急诊 2. 门诊 3. 其他医疗机构转入 9. 其他
治疗类别□ 1. 中医(  中医民主医) 2. 中西医 3. 西医
入院时间入院科别病房转科科别
出院时间出院科别病房实际住院天
门(急)诊诊断(中医诊断) 疾病编码
门(急)诊诊断(西医诊断) 疾病编码
实施临床路径 : □ 1. 中医 2. 西医 3. 否使用医疗机构中药制剂 : □ 1. 是 2. 否
使用中医诊疗设备 : □ 1. 是 2. 否使用中医诊疗技术 : □ 1. 是 2. 否辩证施护 : □ 1. 是 2. 否
出院中医诊断疾病编码入院病情出院西医诊断疾病编码入院病情
主病主要诊断 :
主证其他诊断 :
入院病情 : 1. 有 2. 临床未确定 3. 情况不明 4. 无
损伤、中毒的外部原因疾病编码
病理诊断: 疾病编码
病理号
药物过敏 □ 1. 无 2. 有,过敏药物: 死亡患者尸检1. 是 2. 否
血型 □   3. 〇  5. 不详 6. 未查 Rh 1. 阴 2. 阳 3. 不详 4. 未查
科主任主任(副主任)医师主治医师住院医师
责任护士进修医师实****医师编码员
病案质量 1. 甲 2. 乙 3. 丙质控医师质控护士质控日期年月日
手术及操作名称         手术及操作医师
手术及操作手术及操作手术
编码日期级别术者 Ⅰ助 Ⅱ助
切口愈
合等级
麻醉
方式
麻醉
医师
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离院方式 1. 医嘱离院 2. 医嘱转院,拟接收医疗机构名称 : 3. 医嘱转社区卫生服
务机构 / 乡镇卫生院,拟接受医疗机构名称 4. 非医嘱离院 5. 死亡 9 其他
是否有出院 31 天内再住院计划 1. 无 2. 有,目的 :
颅脑损伤患者昏迷时间:入院前天小时分钟入院后天小时分钟
住院费用(元) :总费用 (自付金额: )
: ( 1)一般医疗服务费: (中医辩证论治费: 中医辨证论治会诊
费: )(2)一般治疗操作费: (3)护理费: (4)其他费用:
:( 5)病理诊断费: (6)实验室诊断费: (7)影像学诊断费:
(8)临床诊断项目费:
:( 9)非手术治疗项目费: (临床物理治疗费: )
(10)手术治疗费: (麻醉费: 手术费: )
:( 11)康复费:
(中医和民