文档介绍：文水县二O一八城市大病救助对象审批表
编号: 申请时间: 年月日
户主姓名
性别
年龄
家庭人口
救近
助期
对照
象片
身份证号
家庭收入
工作单位
家庭详细住址
县乡(镇) 村
大病救助类别
□在职□优抚□低保□离退□下岗□其他
救助对象
性别
年龄
与户主关系
身份证号
工作单位
农村信用社存折或卡姓名
信用社存折或卡号
所患病症
是否参保
电话
治疗费用
其中门诊
医保报销金额
家庭成员情况
姓名
性别
年龄
职业
经济情况
与救助人关系
备注
申请
救
助
理
由

个人签字:
年月日
单位(或居委会)审核意见
经手人签字: (公章)
年月日
股
室
审
核
意
见
承办人签字: (公章)
年月日
县
民
政
局
批
准
金
额
局领导签字: (公章)
年月日
备
注
村委会审查意见
村委主任签字: (公章)
年月日
乡
镇
府
审
核
意
见
乡镇领导签字: (公章)
年月日
股
室
审
核
意
见
承办人签字: (公章)
年月日
县
民
政
局
批
准
金
额
局领导签字: (公章)
年月日
备
注
文水县二O一八农村大病救助对象审批表
编号: 申请时间: 年月日
户主姓名
性别
年龄
家庭人口
救近
助期
对照
象片
身份证号
家庭收入
家庭详细住址
县乡(镇) 村
大病救类型
□特困人员□优抚□低保□建档立卡贫困户□其他
救助对象
性别
年龄
与户主关系
身份证号
工作单位
农村信用社存折或卡姓名
信用社存折或卡号
所患病症
是否参保
电话
治疗费用
其中门诊
医保报销金额
家庭成员情况
姓名
性别
年龄
职业
经济情况
与救助人关系
备注
申请
救
助
理
由

个人签字:
年月日