文档介绍：目录工作规范1门诊规范1病房规范1查房制度和内容要求1医嘱制度1值班与交接班制度2疑难病历讨论2会诊3工作制度4科室质量管理制度4门诊工作制度4病房工作制度4治疗室工作制度4安全防护制度5差错事故预防、处理制度5突发事件处理制度6仪器保管、维护与保养制度6消毒隔离制度7各级人员岗位职责8康复病历和治疗单书写常规11门诊病历11住院病历11治疗单12康复治疗质量控制要求13各项康复治疗质量控制基本要求13运动治疗质控要求13其他物理因子治疗(简称理疗)质控要求15作业治疗质控要求17传统治疗质控要求19言语与吞咽障碍治疗质控要求19心理治疗质控要求20康复工程治疗质控要求20二零一二年二月第一章工作规范一、门诊(一)门诊医师,应认真询问病史、进行相应体格检查、必要的实验室和影像学检查并作出明确诊断及相关康复评定,提出康复治疗的方案和具体项目,按规定书写病历及康复处方。对不适宜进行本科治疗的患者应及时转至相关科室。(二)本科也可接受各临床科医师确诊后需要本科治疗的患者,由其他临床科医师在病历上写明诊断和转诊的要求,经本科医师检查认可后,按上述流程进行。(三)门诊患者若中途停止治疗1周以上,需经本科医师复查、重新制定治疗方案后,才能继续治疗。(四)治疗师(士)接门诊病历后应根据医嘱进行相关的治疗并记录。(五)完成阶段治疗后,治疗师(士)对治疗效果和病情变化进行初步判定后转本科门诊医师复查,以决定是否继续进行治疗。(六)本科医师应对接受治疗的患者定期复查,并及时与治疗师(士)沟通,了解治疗效果及病情变化,及时调整治疗方案,并将复查情况记入专科病历。疗程结束后及时小结,并予记录。二、病房(一)查房制度和内容要求1、住院医师应每日早、晚各查房1次,询问患者病情、进行体格检查、查看检查报告和记录、决定诊治意见,开出医嘱,向患者及家属解答病情,并为上级医师查房做好必要的准备。2、新患者入院时,由经管住院医师接诊(如经管医师休息,由值班医师接诊),在规定时间内完成首次病程记录,24小时内完成住院病历;主治医师和主任医师分别在48小时和72小时内与住院医师和经管治疗师一起完成必要的功能评定,制定和完善治疗方案。3、住院医师至少每周1次到治疗室了解患者的治疗情况,与经管治疗师商讨进一步的治疗计划及具体措施的调整。4、主治医师每日至少查房1次,负责指导、督促所辖治疗组的住院医师医疗工作。对本组患者的治疗情况应全面了解,对所分管患者进行系统查房,主持康复组工作讨论会,检查病历并纠正其中的错误,检查医嘱执行情况,评定治疗效果,决定患者的出(转)院或各级康复医疗机构之间的双向转诊。5、主任或副主任医师每周查房1次,重点检查新入院患者、疑难病例和危重患者,会同各级医师、治疗师(士)、护师(士),对患者的康复目标、治疗方案进行指导,根据病情需要调整治疗计划和措施。6、科主任应不定期组织疑难病例的查房和讨论,解决治疗中出现的难点,并协调和安排相应工作。7、对本科不能解决的疑难病例,由主治医师开出会诊单,请相关科室医师会诊。相关科室医师来科会诊时,本科医师须在场,以便及时沟通。8、护士长除安照护理常规督查日常工作之外还应组织护理人员每周进行一次康复护理查房,主要检查康复护理质量,研究解决康复护理的疑难问题。(二)医嘱1、医嘱一般在早晨查房后2小时内开出,要求层次分明,内容清楚。转抄和整理必须准确,不得涂改。如须更改或撤销时,应用红笔填“取消”字样并签名。医嘱要按时执行,开写医嘱、执行和取消医嘱必须签名并注明时间。2、开具各类治疗医嘱必须内容完整,符合规范要求,其中康复治疗的医嘱需以康复评定为依据,并开出规范的康复治疗处方。3、除抢救外不得下达口头医嘱,如下达口头医嘱,护士需复诵一遍,经医师查对药物后执行,医师要及时补记医嘱。医师五医嘱时,护士一般不得给患者做对症处理,但遇抢救危重患者的紧急情况下,医师不在,护士可针对病情临时给予必要处理,但应做好记录并及时向经治医师报告。4、治疗师应每天核对康复医嘱,确认无无误后方可执行。5、康复治疗医嘱开出后治疗师应在24小时内完成各项康复治疗。6、病房护士每班要查对医嘱,夜班查对当日医嘱,每周有护士长组织总查对一次;转抄、整理后的医嘱,需经另一人查对无误确认后,方可执行。7、凡需下一班执行的临时医嘱,要交代清楚,并在护士值班记录上注明。(三)值班与交接班1、值班(1)在非工作时间及节假日,病房须设有值班医师,可根据科室的大小和床位的多少,单独或联合值班。(2)医师在下班前应将当日新入院和危重患者的病情和处理事项写入交班薄,并做好交班工作。值班医师对值班期间的施行的医疗措施应作好病程记录,并扼要记入值班或交班日志。(3)值班医师负责各项临时性医疗工作和患者临时情况的处理;对新入院患者及时检查填写病历,给予必要的医疗处置。(4)值